早复极综合征诊断和危险分层.ppt
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1、早复极综合征 诊断和危险分层,华中科技大学协和医院心血管病研究所 杨钧国,一, 早复极和早复极综合征 不是同一个概念,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,早复极(early-repolarization)和 早复极综合征(early-repolarization Syndromes) 64年前由Littman D. 在1946年首先提出 Am Heart J .1946;32:370,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,历来经典认识都认为ERS只是正常心电图变异,预后良好 权威教科书也都认为早复极和早复极综合征是同一概念,是心电图上常见的一种现象 主要表现为ST段抬高,临床上无症状
2、,属正常心电图的变异,一,2010-早复极和早复极综合征 不是同一个概念,近十年来陆续有早复极和早复极综合征合并室颤的散在报道 提出早复极综合征并不都是良性的观点 近年来,几个大规模临床试验,确定了早复极综合征,是VT/VF有统计学显著意义的预测指标,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,2008年新英格兰医学杂志发表了法国Haissaguerre 教授领衔的一篇多中心研究 该研究的病例组包括来自全球22 家医院的206 例临床诊断为特发性室颤的患者, 所有患者年龄 60 岁,均有室颤发作的心电图证据、均置入了埋藏式心律转复除颤器( ICD) 同时特别排除了Brugada 综合征、右室心肌
3、病及其他一些心电图复极异常疾病,如长/ 短Q T综合征等 此外,该研究还设立了一个412 例的病例年龄性别等相匹配的正常人对照组,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,特发性室颤组206 例中,高达31%(64例)的患者存在下(II,III,aVF)侧壁(I,aVL,V4-V6 )导联的早复极 而在412例年龄性别等匹配的正常对照组中,ER仅有5%(21例)( P 0.001) 在VT/VF组中ER的发病率是正常人的6倍! Hassaguerre et al. 和Nam GB:N Engl J Med 2008;358:2016-23.,存活率曲线,ER伴VF- ST明显抬高并R波切迹和粗
4、钝,ER伴VF 16岁女孩-ER伴VF极短联律间期早搏诱发,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,JACC(J Am Coll Cardiol)同时也发表了以色列特拉唯夫大学Rosso R的研究报告 在45例( 14-69岁,平均3815;71%男)特发性室颤患者中 伴有下壁导联或/和侧壁导联(I/ aVL)J点抬高的病例19例(42%),显著高于124例正常对照组的16例(13%)( p =0.001) 如J点抬高0.1 mV,则为31%vs8.9%(p=0.002, 0.005) QRS粗钝或ST1mm, 无附加作用,Am Coll Cardiol 2008;52:12318,Ross
5、o R, Kogan E, Belhassen B, et al J Am Coll Cardiol 2008;52:12318,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,一,早复极和早复极综合征 不是同一个概念,2009年N Engl J Med 发表了芬兰奥卢大学的Tikkanen, J.T .B.S. 和 H.V.Huikuri, M.D.的多中心的前瞻性流行病学报告 他们依据芬兰35个社区,在1966-1972年间冠心病健康调查资料,年龄在30-59岁的10864例(男52.3%) 主要终点为心脏病因死亡,次要终点为所有死亡和心律失常死亡,随访至2007年,平均随访3011 年,N E
6、ngl J Med 2009;361:2529-37,一,2010-早复极和早复极综合征 不是同一个概念,ER下壁导联J点抬高0.2 mV 心源性死亡 (17/36,47.2%),是无ER组(1820/10234例,17.7%)的 2.7倍。P0.001;校正的相对危险2.98 ER下壁导联J点抬高0.1 mV 心源性死亡92例(92/382,24%,P0.05) J点抬高0.1mV的ER630例,心源性死亡157例(157/630,24.9%,P0.05) 由此可见中等年龄的(60岁),伴有下壁导联早复极图形的病例,心源性死亡率明显增高,N Engl J Med 2009;361:2529-
7、37,心源性死亡存活率,心律失常死亡存活率,心源性死亡存活率,心源性死亡存活率,MONICA/KORA 研究报告-2010/7,德国慕尼黑大学医院Stefan Kb 2010年7月发表了MONICA/KORA长期随访报告 中欧的6213个体平均随访18.9年 发现35-54岁男性个体 如连续2个下壁导联J点0.1mv 其心血管病死亡率是正常人的4倍P0.001,有统计学显著差异 MONICA/KORA:(Monitoring of Cardiovascular Diseases and Conditions Cooperative Health Research in the Region o
8、fAugsburg) comprised of individuals of Central-European descent.,PLoS Med. 2010 Jul 27;7(7),MONICA/KORA 研究报告-2010/7,A:切迹和模糊 B.C:J点抬高,MONICA/KORA 研究报告-2010/7,35-54岁ERP和心源性死亡率,一,2010-早复极和早复极综合征 不是同一个概念,2010年Nature med发表了加拿大Montreal大学著名的Stanley Nattel教授的评论,提出早复极和早复极综合征的概念: 约95%的早复极或早复极图形是良性(benign)的,是正
9、常心电图变异,预后良好,Stanley Nattel;Nature Medicine 16, 646 - 647 (2010,一,2010-早复极和早复极综合征 不是同一个概念,有很少数早复极和特发性VT/VF密切相关,是特发性VT/VF预测信号,定义为早复极综合征(eary repolarization syndrom. ERS) 并提出了与早复极相关的心脏猝死综合征: Brugada综合征 AMI 短QT综合征 早复极综合征 Stanley Nattel;Nature Medicine 16, 646 - 647 (2010),Stanley Nattel Nature Medicine
10、16, 646 - 647 (2010),二,早复极综合征-2011,1,早复极综合征(ERS)的定义,伴有VT/VF的早复极为早复极综合征 无器质性心脏病变 无其他复极病变如长QT综合征,Brugada综合征,短QT综合征等,2,提示早复极综合征的 几个可能的ECG指标,早复极综合征的心电图诊断标准并未确定, 目前提出的是几个公认的指标: 下侧壁导联ST0.2mv 近期J波明显增高(静息心电图上J点抬高2 mV) 近期广泛导联出现早复极表现 V4-V6导联R波降支的切迹(0.05-0.1mv),Am J Cardiol. 2010;15;105(8):1202-3. 2010,2,提示早复极
11、综合征的 几个可能的临床指标,有以下病史的男性ER病人,应引起重视: 晕厥史 心脏骤停史 有晕厥或猝死家族史 有ER家族史的男性,3,早复极综合征的机制,导致早复极综合征的确切离子机制仍不清楚 各种原因引起的心肌细胞1相、2相内外向复极电流失衡 形成跨室壁复极电流梯度 J波或ST段抬高 形成2相折返(具体条件不清楚) 达到阈值即发生VT/VF,3,早复极综合征的机制,3,早复极综合征的机制,主要涉及K+ Ca2+ 和 Na+通道 任何增加外向电流(Ito, IKs, IKr, IK-ACh, IK-ATP) 或降低动作电位1相末期内向电流(INa, ICa)的因素 都能使J波或ST段抬高更明显
12、 但是导致早复极综合征和早复极区别的确切离子机制仍不清楚,4,早复极综合征的治疗-急性期,初步的研究显示, 由早复极综合征并发的特发性室颤,其药物治疗有其特点 Haissaguerre 等发现:当早复极综合征并发急性VT/VF电风暴时,最有效的静脉药物是异丙肾上腺素 应用异丙肾上腺素维持心率在较高水平,是治疗早复极综合征室颤风暴的关键 静脉应用异丙肾上腺素后,患者下侧壁导联ST抬高的幅度显著降低,甚至完全恢复正常 J Am Coll Cardiol , 2009 ;53 :612- 619.,4,早复极综合征的治疗-慢性期,早复极综合征慢性期室颤的预防, 最有效的药物是奎尼丁 在平均随访(69
13、 58) 个月期间,服用奎尼丁的患者室颤发作完全消失。而且心电图上早复极的表现亦完全消失,J Am Coll Cardiol , 2009 ;53 :612- 619,5,早复极综合征是新的猝死综合症?,从以上临床流行病学特点,支持早复极综合征是新的猝死综合症 但是必需有新的致病基因的依据 及离子通道的证据,才能确定,6,早复极综合征的遗传学,Haissaguerre M等在一位早复极综合征伴反复发作室颤14岁的女孩中 发现了KCNJ8-S422L的错义突变(Kir6.1-S422L 突变) 调控IKATP 通道的Kir6.1亚组 KCNJ8-S422L的错义突变可能是Br和Er新的致病基因,
14、J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 93 98,6,早复极综合征的遗传学,最近美国Medeiros-Domingo A 等收集了101例病例(Br87例,ER14例)和600例健康对照 采用Wave及膜片钳技术,也发现1例Br和1例Er病人在KCNJ8-S422L的错义突变 Kir6.1-S422L 突变,引起K(ATP)电流显著增加 作者认为KCNJ8-S422L的错义突变是Br和Er新的致病基因,Heart Rhythm. 2010 Jun 15,6,早复极综合征的遗传学,美国Charles Antzelevitch联合16个国家在205例Br,短Q
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