大型医疗设备上岗证考试辅导.ppt
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1、大型医疗设备上岗证考试辅导,复旦大学附属肿瘤医院,纵隔肿瘤,纵隔的分区,胸骨柄和体分界处,T4,5胸椎间,纵隔肿瘤分类及其发病情况,纵隔肿瘤分布: 胸腺瘤,神经源性肿瘤,畸胎瘤和甲状腺肿瘤 四种占纵隔肿瘤的80%-90%,前三种占2/3 成人:恶性仅占10%-25% 儿童:恶性占50%以上,多数发生在后纵隔,纵隔肿瘤的好发部位,上纵隔: 淋巴瘤,甲状腺肿瘤、胸腺瘤,甲状旁腺肿瘤 前下纵隔 淋巴瘤,畸胎瘤、胸腺肿瘤和生殖细胞肿瘤 中下纵隔 淋巴瘤、心包肿瘤、血管肿瘤和气管肿瘤 后下纵隔肿瘤 神经源性肿瘤、淋巴瘤、食管肿瘤脊柱肿瘤,临床表现,40%左右无任何症状 良性肿瘤多无症状 症状多数来自于肿
2、瘤压迫 恶性肿瘤多伴有消瘦、贫血、疼痛和恶液质,纵隔肿瘤诊断,病史 体检 无创伤性辅助检查: 胸片:畸胎瘤、胸内甲状腺肿 CT:提高了与囊肿鉴别,了解肿瘤外侵和手术范 围,纵隔和肺内有无转移灶,帮助穿刺 MR:鉴别肿瘤和血管,肿瘤侵犯程度和周边关系 有创伤性辅助检查: 纵隔镜、胸腔镜和经皮肺穿刺等,鉴别诊断,淋巴瘤:(起病急、病程短,常伴有其它部位淋巴结肿大) 纵隔结核性淋巴结炎 (年龄,中毒症状,X片表现) 纵隔型肺癌(呼吸道症状出现早,X片表现,痰检或气管镜) 血管瘤 (发生部位,X片表现,胸透,CT和MRI很有帮助) 转移性淋巴结 (结合病史,体检和转移为多发特点),纵隔肿瘤治疗,手术治
3、疗为主 放疗 根治性放疗 姑息性放疗 与手术综合的放疗 化疗,胸腺瘤,流行病学: 占纵隔肿瘤的20%,男女无差异,好发50-60岁 病理 大体:非浸润性(良性) 浸润性(恶性)(依据胞膜完整性和周围组织器官是否受侵),约占40%-60% 镜下: 主要为上皮和淋巴细胞两种 无或轻度细胞异型 分:上皮细胞为主型,淋巴细胞为主,混合型,胸腺肿瘤诊断,主要依据胸片、CT和MR 部位: 上纵隔和前下纵隔 特点:非浸润性 轮廓完整、密度均匀或少 数有斑点和钙化 浸润性 轮廓不光整,不规则、有明显分 叶,伴胸腔或/和心包积液,分期,胸腺瘤的Masaoka分期 I期 肿瘤包膜完整,包膜无肿瘤侵犯 IIa期 肿
4、瘤累及到胞膜外的纵隔脂肪或胸膜 IIb期 肿瘤突出包膜外,包膜外有亚临床病灶存在 III期 肿瘤侵犯到周围器官(如心包、大血管、肺等) IVa期 胸膜或心包有转移 Ivb期 淋巴道或血道有转移,治疗,手术是首选的治疗方法 手术切除是否完全是影响该类患者预后最重要的因子。有重症肌无力或肿瘤在中位者以胸骨正中入路为好,肿瘤偏一侧者可考虑侧胸切口。 包膜是否完整和是否存在外侵是判断胸腺瘤生物学行为的最重要指标。因此外科医生在术中要仔细检查、仔细评估肿瘤包膜是否完整,肿瘤与周边组织和器官是否存在粘连和侵犯,以便确定胸腺瘤的良恶性并指导术后治疗。 手术范围需要强调广泛和彻底性无法通过手术完全切除者,术中
5、应留置金属标记,以便术后放疗定位用。,治疗,对非浸润性胸腺肿瘤术后无需行常规术后放疗,术后定期复查。 对浸润性胸腺瘤应采取积极治疗措施 瘤体较大者可采取术前放疗 40Gy/20次。,治疗,放疗 适应症:1)浸润性胸腺瘤术后 2)胸腺瘤未能完全切除者 3)复发性胸腺瘤 4)部分胸腺肿瘤术前放疗 范围:瘤床边缘外放1-1.5CM 心包侵犯者可考虑全心包 胸膜转移者行全胸膜 肺有多发转移结节者可行半胸照射 双锁骨上不做预防性照射,治疗,放疗剂量 根据手术切除程度和肿瘤病理类型来确定 亚临床灶:50Gy/25次 有肉眼残留病灶者: 淋巴细胞为主 50Gy/25次 其它类型 60-70Gy/30-35次
6、 全心包:30-35GY,半胸放疗:15-20GY,治疗,化疗 1) 对于浸润型胸腺瘤,愈来愈多作者主张术后需要应用化疗。 2)用于浸润型胸腺瘤单药化疗的常用药物包括DDP、异环磷酰胺、阿霉素等和皮质激素等,且DDP的高剂量应用(100mg/m2)组的疗效优于低剂量组(50mg/m2)。 3)对于化疗失败者单用皮质激素治疗仍然有效,但这主要对于肿瘤内以淋巴细胞为主者有效。 4)以铂类为主的联合化疗是治疗胸腺瘤最主要的化疗方案。,重症肌无力,为神经肌肉传递障碍性疾病。血液中乙酰胆碱受体的抗体导致乙酰胆碱受体缺乏。 症状:受累肌群无力和疲劳。 面部、四肢、呼吸和吞咽 特点:活动后加重、晨轻,休息后
7、减轻 治疗: 1)抗胆碱酯酶药 初用新斯的明,病情稳定后 可用吡啶斯的明 2)肾上腺皮质激素:抗胆碱酯酶药无效 准备行手术 病情进展而无法手术,重症肌无力,急救和危象处理 1)急救处理:保持呼吸道通畅 纠正电解质紊乱 控制感染和维持营养 2)危象处理: 重症肌无力危象:加大胆碱酯酶抑制的剂量同 时加用皮质激素 胆碱能危象: 停用胆碱能酶抑制剂,同时注射 阿托品1-2mg/h,直至到阿托品轻度中毒。 反拗性危象:发病机制不清,对症处理,胸腺瘤,预后 5年生存率 非浸润性:85-100% 浸润性: 33-55% (浸润性单纯放疗类似) 预后因子 “良恶性”,手术切除彻底性,有无肌无力和病理类型,纵
8、隔生殖细胞肿瘤,分类: 畸胎瘤 恶性生殖细胞肿瘤:精原细胞瘤 非精原细胞瘤(胚胎癌, 绒癌,混合细胞瘤),纵隔生殖细胞肿瘤,畸胎瘤 X片表现多数边缘光整,瘤内有骨和牙齿 根据分化程度分为成熟和未成熟型 治疗: 手术切除 成熟型术后无需补充治疗 未成熟型需要应用术后放疗和或化疗,纵隔生殖细胞肿瘤,纵隔精原细胞瘤 要注意睾丸有无原发,外周血有无AFP,B-HCG升高。 治疗:1)小,非浸润性手术切除 2)局部晚期大肿瘤,放疗可选 放疗剂量:45-50GY 3)多数患者需要应用化疗 预后: 无瘤生存率:60%-80%。,纵隔生殖细胞肿瘤,纵隔非精原细胞瘤 AFP,-HCG是非常重要检测指标 需要获得
9、病理学检查(活检) 治疗:以化疗为主要治疗(顺铂为主) 监控指标为肿瘤标志物和影像学检查 均正常-无需补充治疗 不正常-挽救性化疗(VIP)或手 术切除 预后: 生存率:40%-50%。,神经源性肿瘤,纵隔三种最常见肿瘤之一 神经源性肿瘤 成人:多为良性 儿童:50%为恶性 早期无症状,肿瘤生长巨大时或恶变时可出现明显压迫或疼痛症状。 治疗: 手术切除,食管癌,流行病学,高发地区: 太行山以北最高 死亡率(中国): 男性: 31.66/10万 女性: 15.93/10万 发病因素: 多因素协同作用 亚硝胺,真菌,营养不足 微生素和微量元素缺乏 吸烟和饮酒等,食管的正常解剖结构,三个狭窄 食管入
10、口处:环咽肌和环状软骨所形成 主动脉弓处:主动脉的压迹 食管膈肌入口处:食管穿经膈的食管裂孔处 食管的分段 颈段:食管入口到胸骨柄上缘 胸上段:胸骨柄上缘到气管分岔处 胸中段:气管分岔到食管胃入口出的上1/2 胸下段:气管分岔到食管胃入口出的下1/2,食管癌的生物学行为,局部侵犯: 占32-36%,最常见的部位为气管和支气管 淋巴结转移: 术后病理的淋巴结转移率为 45-75% 尸检的淋巴结转移率为 43-75% 血行转移: 远处转移 38%(远处淋巴结转移率为17.5%,器官转移率为 20.5%) 远处转移的好发部位: 肺和肝脏,食管癌的诊断依据,症状 体征 食管片 胸部CT 食管内腔内超声
11、 食管镜检查 细胞和或组织病理学检查,食管癌的X片表现和分型,X片表现: 早期:粘膜的增粗,中断,迂曲,破坏和/或龛影 中晚期: 充缺,僵硬,扩张受限甚或狭窄 X片分型: 髓质型,伞型,溃疡型,缩窄型,腔内型,食管癌的病理学检查,细胞学检查 检出率为 88%-98% 食管镜检查 准确性为 95%,食管癌的治疗,手术治疗 适用于病期较早,肿瘤无明显外侵 适合于行手术治疗的患者仅占20%左右 放射治疗 早期食管癌因内科疾病而无法手术治疗或拒绝手术者 局部晚期患者 化疗 仅作为局部治疗的辅助性治疗措施,食管癌的放射治疗,外放射 适应症 广 禁忌症 相对 (食管穿孔,恶病质,多发性远处转移) 放疗技术
12、: 1)定位技术改进: 常规模拟CT+常规模拟 2)等中心技术 3)放疗剂量,放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,食管癌中放疗剂量和生存率的关系尚不确切,鉴于食管是一串联器官,提高放疗剂量可能不是食管癌放疗疗效提高的途径。 单纯外放疗剂量: 根治性 60-70Gy/6-7W 姑息性 50Gy/W,时间剂量分割与疗效,预后因素和失败表型,预后因素 病变长度 放疗前的X分型 放疗后的肿瘤退缩程度 锁骨上有无淋巴结转移 失败的表型 原发灶残留 75-96%,纵隔转移为50%,内脏转移25-57%(单纯远处转移为失败原因的为5%左右),食管癌的放射治疗,腔内放射 适
13、应症 仅作为外放疗的一种补充性治疗措施 适合于肿瘤病灶外侵较小者(=2cm) 禁忌症 病灶范围大,食管穿孔,恶病质等 技术 1)施源器的选择: 带气囊和不带气囊 2)参考点:带气囊施源器贴近肿瘤 1.2cm 不带气囊施源器不贴近肿瘤 0.8-1.0cm 剂量: 500-600CGy/次,2-3次 3)外放疗剂量 50-60Gy/25-30次,5-6周,食管癌的综合性治疗,术前放疗 总体评价:1)能提高手术切除率 2)提高了生存率 3)不增加手术的死亡率和吻合口瘘 的发生率 术前放疗的靶区: 不明确(需要结合胸部CT和 食管癌的淋巴引流规律来确定) 术前放疗剂量:颈段和胸上段: 50Gy/25次
14、 胸中下段: 40Gy/20次,食管癌的综合性治疗,术前化疗和或化放疗 总体评价:1)治疗副反应能耐受 2)术前化放疗提高了患者的CR率 3)术前化放疗能显著降低肿瘤临床分期 4)术前化放疗未显著提高总体生存率 5)术后并发症高低取决于放疗的剂量,食管癌的综合性治疗,术后放疗 根治性术后: (医科院肿瘤医院的资料) 495例患者接受根治性手术后随机分入术后观察组(275例)和术后应用放疗组(220例) 术后放疗区域和剂量: 双侧锁骨上和全纵隔(包括胃左贲门旁淋巴结) 双锁骨上 50Gy/25次/5周 全纵隔: 50-60Gy/25-30次/5-6周 (包括胃左贲门旁淋巴结),食管癌的综合性治疗
15、,术后放疗 结果显示:术后放疗未提高全组患者生存率 分层分析术后放疗提高了淋巴结阳性组和术后病理分期为III期患者的治疗疗效。 术后放疗技术: 靶区确定差异性大,剂量50-60Gy 术后放疗的总体评价: 1)选择性提高了部分患者生存率 2)降低了局部复发率 3)不增加吻合口的狭窄率等并发症,食管癌放疗的注意事项,食管穿孔 原因:肿瘤退缩快,正常组织修复跟不上。 临床表现:1)白细胞升高 2)发热(常为低热) 3)持续性胸部不适和/或疼痛 处理:1)若有穿孔前危象,分割剂量适当降低 1.8-2.0Gy/次 2)积极支持对症治疗(穿孔前) 3)动态观察 4)积极抗炎对症治疗(穿孔后) 对肿瘤原发灶
16、处理有不同意见(放疗或不放疗),食管癌放疗的注意事项,食管梗阻 放疗前梗阻:1)保证别人摄入量 2)抗炎消肿治疗 3)放疗继续进行 放疗中梗阻: 病史询问非常重要 处理 支持对症治疗 口服双氧水等发泡剂 必要时行食管镜检,钳出梗阻物。,食管癌放疗后复发的再次治疗,手术 可以使部分患者从中获得益处 再次放疗 适应症:一般情况好,复发的间隔时间长 禁忌症:一般情况差 梗阻严重者 食管有明显外侵者,肺癌,原发于支气管和肺泡的癌 1998年统计: 发病率占癌性发病的13% 死亡率占癌性死亡的20% 总的5年生存率为10%左右,2000年上海市恶性肿瘤发病率,肿瘤 2003 23(6) 532,现代吸烟
17、仍有危害 过滤嘴,低焦油等 女性肺癌病人持续增加 上海市 1993-97 18.2/10万;2000年 21.0/10万 病因:中青年 危险因素: 厨房油烟,肺癌家族史 保护因素: 饮茶 老年 危险因素: 高身体指数,被动吸烟, 厨房在卧室内,厨房油 烟,菜油为食用油 保护因素: 维生素c (肿瘤 2003 23 452),肺癌,分 非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)两类,前者占75-80%。 肺癌临床分期: TX:支气管分泌物中找到癌细胞但X线或支纤镜下未见病灶 T0:无原发肿瘤证据 T1S:原位癌 1997年WHO分期,肺癌,原发灶部位 左肺 上,下叶 右肺: 上、中、下叶
18、 淋巴结: 肺门: 60%-70% 纵隔淋巴结: 左肺: 两侧纵隔和隆突下 右上中: 同上 右下: 同侧纵隔+隆突下,肺癌,检查: 1)影像学检查:常规X片 诊断阳性率为56-100% 胸部CT,PET非常有价值 胸部MR对少数病人有意义 2)痰检: 阳性率为 75%-86% 假阳性率仅为1%-3% 痰质量,痰检次数等可提高阳性率 3)气管镜:阳性率为60%-70%,假阳性为0.8% 合并症为 0.08%,死亡率为0.01%,肺癌的临床分期 N分期(1),N分期: N转移的CT/MRI诊断标准:最短径1cm CHEST 2003 123(2)463,肺癌临床分期 N分期(2),PET CT 敏
19、感性: 84% 57% 特异性: 89% 82%,肺癌的临床分期 M分期(1),肾上腺 肺癌确诊时,约20%患者肾上腺上有占位 敏感性为100%,特异性为80-100% 骨转移 肺癌确诊时,约12-19%患者已有骨转移 敏感性 特异性 准确性 同位素扫描 90% 61% PET扫描 90% 98% 96%,肺癌的临床分期 M分期(2),脑转移 肺癌确诊时,约6%患者有脑转移 由于脑为糖高代谢区,PET扫描的敏感性仅为68%,因而,从目前资料来看,PET不能替代CT/MRI用于脑转移的检查。 肝脏 肝脏转移很少独立发生,尤其是在淋巴结转移阴性下,因而肝脏转移检测对临床治疗影响不大 准确性 敏感性
20、 特异性 CT 85% 93% 77% PET 92% 97% 88%,PET对肺癌治疗的总体影响,744例肺癌接受PET检查中 检查目的 临床分期 61% 诊断 20% 监测疗效 6% 总体结果 29%临床分期升级 15%临床分期降级 44%改变治疗方针 J Nuclear Medicine 2002 43 752-6,肺癌,经皮肺穿刺 适应症:肺内病灶为周围型贴近胸壁,不能接受或不愿接受开胸手术者。 禁忌症:为相对禁忌症。 阳性率为70-80%,假阳性为2.4% 气胸发生率为20%,仅4%需要处理, 2%-4%发生咯血 纵隔镜检查 适应症:主要用于纵隔淋巴结转移情况,以明确临床分期确定治疗
21、方案。 禁忌症:有严重贫血、出血倾向者,主动脉瘤,上腔静脉阻塞或压迫者。 上纵隔2、4区和肺门,左前胸骨旁入口 5、6、7区,肺癌,胸腔镜检查 适应症:适用于胸膜病变,病灶累及胸膜或肺周围型病灶及可检查5-9区纵隔淋巴结。 禁忌症:患者KPS50,严重贫血,严重心、肺、肝、肾功能不全,有广泛胸膜增厚,粘连者。 超声检查:上腹部和颈部的检查 骨髓检查: NSCLC 不作为常规检查,肺癌诊断,症状和体征 肺症状、临近组织受压、转移和副瘤综合症 诊断依据: 病史+体检+检查(希望能获得病理) 临床诊断标准: 1)胸内肿快影2-3月逐渐增大,积极治疗无效并能排除结核和肺炎 2)肺段性肺炎2-3个月病变
22、范围发展或在有肿快出现 3)有胸内器官受压、受侵或出现远处转移者,NSCLC治疗总原则,I期:手术为首选。术后化疗疗效不确定,对易转移的高危人群,术后化疗作用相对确切;术后放疗不用。对不能耐受或拒绝手术者,放疗是可供选择的另一治疗方法。 II期:手术+术后应用辅助性化疗;诱导性治疗(化疗)+手术。对不能耐受或拒绝手术者,化疗+放疗。 IIIa期:手术,术后化疗放疗;诱导治疗(化疗和或放疗)+手术。无手术指证者化疗+放疗。 IIIb期:化疗+放疗为主 IV期:化疗,支持治疗,对症性治疗。,Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7,NSCLC不同期别构成比和5
23、年生存率,I(Ia,Ib)期NSCLC,无手术禁忌者,手术切除是最根本 的治疗 手术方面:应强调彻底性(全解剖单位切除) 经胸腔镜手术 (VATS)不能代替常规开 胸而作为标准术式 切缘阳性应强调补充局部治疗(再次 手术切除,放疗) 纵隔淋巴结需要系统性清扫,I 期 NSCLC 手术完全切除术后失败原因,作者 分期 病人数 仅胸腔内 仅远处 复发(%) 转移(%) Feld Ia 162 9 17 Ib 196 11 30 Palrolero Ia 170 6 15 Ib 158 6 23 Thomas Ia(鳞癌) 226 5 7 Ia(非鳞癌) 346 9 17,I(Ia,Ib)期NSCL
24、C,术后放疗: 不需要,LANCET 1998 352 257-63,I(Ia,Ib)期NSCLC,术后化疗 1、不作为常规应用的标准治疗 2、以下高危人群可考虑应用 1)病理类型为腺癌 2)原发病灶病理分化程度低 3)淋巴管和血管内存在癌栓 4)多种癌基因联合表达 5)多种抑癌基因联合不表达,I(Ia,Ib)期NSCLC,无法耐受或拒绝手术者的放疗疗效 尚无一项前瞻性研究比较手术与放疗疗效的差异性 从1992年至尽共12项研究(1247例)关于早期NSCLC放疗疗效报道: 总体水平:5年生存率 15-20%(6-30%) 放疗总剂量高于65Gy伴有高的局控率。 死亡原因:25%死于相伴疾病
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