缺血性卒中血压管理的个体化策略_姚国恩.ppt
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1、缺血性卒中血压管理的个体化策略,第三军医大学大坪医院 姚国恩 重庆医科大学 谢 鹏,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比; IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,脑血管病:全球第二位死因(1990),1990年世界卫生组织报告,卒中的危害,ESO 2008指南 高发病率、死亡率、致残率、复发率 第二位的痴
2、呆原因 抑郁的常见原因 成人癫痫最常见的原因,卒中 - 2008:中国死亡原因第一位,高死亡 No 1:脑血管病:超越恶性肿瘤,占死亡总数22.45% 脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高发病:每年新发卒中约 200万 高致残:成人残疾的第一位原因 高复发:可能是最高的国家之一 一个名副其实的卒中大国!,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,Stroke. 2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中200万人 ,卒中死亡人数165万人,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/
3、www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,每年因卒中死亡的人数(万),3个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,年龄校正的发病率(/10万人年),北京,长沙,上海,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,50,100,150,200,中国卒中再发率高,二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究(n=1091)与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比(),高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.
4、0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库( CARDs China )结果,中国脑血管死亡率分布图,脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46% 舒张压每下降5-6mmHg,西方人群脑卒中发病减少35-40% 舒张压每下降5-6mmHg,东亚人群脑卒中发病减少44-50%,高血压的危害-循证医学依据,N=2435,33个中心, 4年随访,正常人群舒张压 (mmHg),正常人群收缩压 (mmHg),
5、Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147,患者卒中风险随血压升高而增加,卒中相对风险,120,130,140,150,160,170,高血压患者脑卒中死亡率增加,Lewington S, et al. Lancet ,2002;360:190313.,微小的血压升高,带来更多卒中事件,Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.,致死及非致死性卒中患者百分数,收缩压上升,LDL-C上升,分组1: 73mg/dL,分组2: 74-94mg/dL,分组3: 95mg/dL,LDL-C P=0.0395 每1mg
6、/dL上升,收缩压 每1mmHg上升 卒中事件显著增加 P0.0001,140mmHg,140mmHg,3.6,3.4,3.5,1.6,2.7,2.7,P=0.0009,收缩压,SBP:收缩压;IHD:缺血性心脏病 Lewington S,et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,血压轻微的下降,则会带来较大心脑血管获益,降低缺血性心脏病死亡率,7,降低卒中死亡率, 10%,SBP平均降低 2 mmHg,心脑血管风险降低10%,荟萃分析:61个前瞻性观察研究,1 000 000名成人,12 700 000患者-年,卒中患者的降压获益 SBP每降低1012mmHg或D
7、BP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,风险降低(),致死/非致死性 卒中,-52,-38,-21,-16,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,数据来自19651985年期间, 17个大型随机对照临床试验, 47 000多例高血压患者,经过35年治疗,2003年EUSI卒中管理指南,43,2.3,33,戒烟,59,1.7,24,他汀,卒中/TIA,42,4,28,降压,血压正常+卒中
8、/TIA,45,2.2,31,降压,高血压+卒中/TIA,94,0.2,42,降压,高血压无卒中,NNT* (避免1次卒中发作/年),ARR* (%),RRR* (%),治疗,临床状态,*RRR=Relative risk reduction *ARR=Absolute risk reduction *NNT=Number-Need to Treat,Cerebrovasc Dis 2003;16:311337,DBP每降低5mmHg,卒中风险降低约34%,Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1106.,-60,-50,-40,-30,-20,-10
9、,0,无脑卒中病史,既往卒中病史,无脑卒中病史,既往卒中病史,高血压,正常血压,卒中患者的降压获益,正常血压的病人,也应积极控制血压,风险降低(),微小的血压差异 显著的心血管获益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,因此,降压治疗与卒中患者获益密切相关,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案 (个体化策略),降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,个体化策略-内涵 遵循高血压治疗的原则 达标-目标值 急性期治疗 何时开始使用药物治疗 用药的选择-联合用药 特殊人群的高血压管理,高血压治疗基本概
10、念,降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法,改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,2005年中国高血压防治指南,高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险 根据现有证据,建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下;糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下,降压达标是减少心脑血管事件的关键!,2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治疗的关键!,Treat to goal!,目标血压,JNC VII: 大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的
11、患者降压宜140/80mmHg 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南: 积极降压,应140/90mmHg,如能耐受可降得更低; 糖尿病患者应130/80mmHg。 WHO-ISH和中国高血压防治指南: 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压(130/85mmHg) 老年人至少降至正常高值(140/90mmHg)最妥。,2006年 ASA缺血性卒中与TIA防治指南,所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发(I A) 不论有无高血压病史,以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者 (IIa B) 并未推荐明确的降压目标值,需采取个体化治疗方案 根据JNC
12、7指南,正常血压定义为120/80 mmHg (IIa B),2007年 ESC/ESH高血压指南,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险。 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应: 临床试验证实 因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压,脑血管疾病患者的降压治疗,获益在很大程度上取决于血压下降本身,13
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