胃癌的中西医结合治疗-广安门医院李杰教授.ppt
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1、1,胃癌的中西医结合治疗,中国中医科学院广安门医院肿瘤科 李 杰,2,概况,胃癌在全世界很多国家的发病率都很高; 在日本,胃癌仍旧是男性最常见的肿瘤; 世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四; 2/3的胃癌患者在发展中国家,其中中国占42%;,3,概况,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一; 1990-1992年我国1/10人口恶性肿瘤死因抽样调查,胃癌死亡率居恶性肿瘤死亡率之首。 近些年来由于饮食结构的改变,胃癌的发病在城市有下降趋势,但2000-2004年的数据统计,中国大城市如上海市胃癌粗死亡率为52.24/10万,仍居恶性肿瘤的第二位,女性居第三位,发病部位仍以胃窦为主。,4,概况,胃癌发
2、病有明显的地域性分布:在中国胃癌发病形成高发地带,从甘肃宁夏内蒙古辽东半岛胶东半岛到江浙沿海一带,胃癌发病率很高。而华北地区次之,中南和西南地区发病明显降低。如甘肃武威胃癌年死亡率达59/ 10万,山东烟台则为30.91/ 10万,广东地区也只有5/ 10万。由此发现我国胃癌由东向西,由北向南逐渐降低。,5,概况,世界范围胃癌的发病也显著不同。日本、智利、芬兰、奥地利、冰岛、挪威等发病甚高,年死亡率高为60/ 10万,而美国、澳大利亚、新西兰、法国等胃癌发病率很低,其年死亡率(发病率)在3.9 7.7/ 10万。,6,胃癌的病因,7,(一)现代医学对胃癌病因的研究,通过多年的探索研究,引起胃癌
3、发病的原因仍然不能确切的定位,相关因素论述较多。 胃癌的发病是复杂的,多因素的综合作用的结果。 其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用,已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。,8,病因与发病机制,1 Hp感染:是发生胃癌的重要因素之一。WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原,有学者研究指出,如果无HP感染,人类可降低35%以上的胃癌发病率。 活动性炎症、肠化、不典型增生;亚硝化,9,2.胃的癌前变化 WHO专家会议将胃癌的癌前变化分为癌前病变和癌前状态两类: 癌前病变指一类易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化,即肠化(大肠化)或异型增生 癌前状态: a、慢性萎缩性胃炎伴肠化
4、与不典型增生(癌变率1.2 7.1%,国外可达8.613.8%) b、胃息肉(广基腺瘤型2cm,癌变率6-75%) c、残胃炎(术后15年以上,尤其毕氏术后, 癌变率1-5%) d、恶性贫血、胃体型萎缩性胃炎 e、胃溃疡(癌变率1-5%) f、巨大肥厚性胃炎(10%13%),10,急性 Hp感染,慢性Hp 感 染,非萎缩性全胃炎,胃体为主 萎缩性胃炎,胃窦为主 胃炎,肠化,异型增生,胃癌,胃溃疡,无症状 Hp感染,MALT 淋巴瘤,十二指肠溃疡,幽门螺杆菌 (Hp),正常胃粘膜,儿童,低胃酸,高胃酸,成人- 老年,Suerbaum S, N Engl J Med 2002;347:1175-8
5、6,?,11,3.环境因素与饮食: 危险因素: 霉变食物(含黄曲霉素)、咸菜(含硝酸盐)、烟熏及腌制鱼、肉(含苯并芘、硝酸盐)、过高钠盐;高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡 降低发病因素:新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质 4.遗传因素 种族、血型、家族性 Hp感染时有发生胃癌倾向的患者可能具有低酸分泌的遗传易感性,Hp感染促使白介素-1(IL-1,一种炎性细胞因子)在胃内释放IL-1强烈抑制胃酸分泌,其抑酸作用强于质子泵抑制剂100倍,12,幽门螺杆菌感染 毒力基因(cag A、vac A亚型、cag 致病岛等),宿主因素 遗传因素: HLA 白介素-1基因多态性,环境因素 高
6、盐饮食 硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多 新鲜蔬菜水果摄入减少,13,(二)中医对胃癌病因的认识,在中医学医籍中虽无胃癌病名的记载,但对有关胃部疾病的征候的描述上,却有很多酷似胃癌症状的表现。分析其证候胃癌属于中医学记载的胃脘痛、心下痞、反胃或翻胃等范畴。 内经中记载“膈咽不通,饮食不下,邪在胃脘”; 金匮要略中记载:“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰反胃”。 元代医家朱丹溪曰“反胃之病,是由七情六淫, 血液虚耗,胃脘干枯,大便秘少,上下不通,积而成疾。” 明代张景岳曰:“食入反出者,是阳虚不能也 ,食不得下者,是气结不能行也。”。,14,中医对胃癌病因的认识,清代医宗金鉴记载:“三阳结谓之膈,三阳
7、者谓胃、小肠、大肠,三腑热结不散,灼伤津液, 三腑津液既伤,三阳自然干枯,则瀑涩难行也。”。 在景岳全书发挥中记载:“膈者在胸膈胃口之间或痰或瘀或食积阻滞不通,食物入胃不得下达而呕吐, 为之反胃也。” 说明胃癌的病因不单是因为心火不足或气结所致,而与痰湿、血瘀、食积亦有关系。 其发病因素与下列几点有关:情志失调,饮食不节,脾胃虚寒,气滞血瘀有关。,15,中医对胃癌病因的认识,总结胃癌发生病因病机与其他肿瘤的形成病机是一样的,其发生的根本因素是虚、瘀导致的结果。 虚指的是气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑功能虚损; 瘀指的是气、血、痰毒、瘀阻脉络。 中医认为:肚腹结块,必有形之血,气血瘀阻,壅瘀成块,
8、 虚与瘀的存在是肿瘤发生的内在因素,两者互为因果,虚可致积,积而易虚。凡是脾肾不足,虚弱气调之人,多有积聚之病。,16,中医对胃癌病因的认识,人的情志变化是肿瘤的发生也有较密切关系。 七情太过或不及会引起气血运行失常,脏腑功能紊乱。 如喜怒不适,寒温不时,邪气盛之,积聚已留。 忧思则气结,气结则不宣流,脉络阻塞,肿块已成,虚和瘀总是伴行,互为因果。,17,中医对胃癌病因的认识,饮食不节,过度劳损,也是引起肿瘤的诱发因素,如纵情口腹,饥饱无常,必损伤脾胃,脾伤则不磨,胃伤则不降 酒米面炙焙,粘腻难化,积于中宫,生湿生痰,渐成痞满吞酸。久成噎嗝反胃。 胃癌的发生除遗传易感性及胃部慢性疾患可以引起癌
9、变以外,吸咽、饮酒,不良的饮食习惯如进食过咸、过甜和长期偏食煎、炸、炙博食物,霉变食物等等,均可导致胃癌发生。,18,慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的治疗体会,脾胃气虚、胃气不和者, 选用太子参、炒白术、法 半夏、麦门冬、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等; 脾胃气虚, 夹有湿热者, 选用太子参、炒苍术、川朴、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等; 肝胃不和者, 选用柴胡、白芍、炒白术、法半夏、麦门冬、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等; 胃阴不足者,选用南北沙参、麦冬、玉竹、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等; 如有痰湿、血瘀、食积、寐差、腰酸、疼痛等兼症者, 则在治疗主方中予以兼顾。,19,内镜和病理检查所见可作为临证选药的依据,胃镜和病理检
10、查的结果可视作四诊的延伸而提供临床用药的参考。 如有胃黏膜糜烂者, 可酌加清化湿热、制酸护膜药, 如薏苡仁、地榆、白及、参三七、乌贼骨等; 黏膜呈颗粒状增生, 色泽灰暗, 或疣状隆起, 可酌加活血化瘀、软坚散结药, 如三棱、莪术、丹参等; 病理检查见小凹脓肿者, 可加清热解毒药, 如蒲公英、山栀、生薏苡仁等; 幽门螺杆菌阳性, 加黄连、黄芩等清热化湿药; 肠化或上皮内瘤样变, 可酌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、仙鹤草等防癌抗癌药; 黏膜血管显露, 白相为主, 可加益气滋阴、养血活血药, 如黄芪、当归、麦冬、丹参等, 以提高临床疗效。,20,胃癌的临床表现,21,常见症状及体征,胃脘痛:胃脘痛就
11、诊者中,占胃癌患者的50%。疼痛不规律,痛的程度加剧,进食后疼痛加剧而畏食,逐渐消瘦,黑便。如侵及胰腺及浆膜外疼痛进一步加剧,并放射到胸背。 进行性消瘦:胃癌的发生多伴有低酸或缺酸,进食后消化不良,对油腻特别是肉类食品纳后饱胀,上腹发堵,甚至疼痛加剧,胃酸低下,胃排空加快,大便溏泻,进行性消瘦,体重下降,在短时间内体重下降较快。,胃癌早期无明显特异性症状,与胃部良性疾患的症状相似,随着病情进展,症状逐渐典型,此时就诊,已不属于早期。,22,呕血或黑便:胃癌发生在胃底或胃体部位,早期就有大便潜血,一次出血达60毫升则大便潜血阳性,如果癌瘤侵犯大的血管,可引起黑便,甚至呕血。胃一次性出血量超过40
12、0毫升,即可出现呕血。上消化道出血占胃癌就诊者中 30% 左右。呕血为咖啡样伴有过夜宿食,大便呈柏油状。,常见症状及体征,23,胃的位置处在左上腹部较深部位,早期胃癌体征不明显。肿瘤侵及胃外或周围组织,可触及肿物。广泛浸润触及肿物呈现率占46.9%,胃体部癌触及肿物占39.8%,胃窦部肿瘤触及者占33.4%,贲门部位肿瘤不易触及,已进展到相当程度时,可触及者占4.8%。女性胃癌转移到卵巢下腹部可触及到肿块者占10%。,24,发病部位触及率,25,晚期胃癌时血行转移,通过尸检结果:肝内转移为38.1%,肺内转移为32.2%,胰腺转移占18.6%,肾上腺转移占18.1%,骨转移占11.4%,肾转移
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