气管插管技术PPT课件.ppt
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1、气管插管与困难气道,一、目的和意义 建立通畅稳定的气道以便通气。 而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。 因此每位临床医师都应当掌握这项技术。,二、呼吸道的解剖,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起,是最重要的解剖标记。,鼻 腔,鼻腔由鼻骨、鼻软骨、鼻中隔、硬腭和软腭构成 鼻腔粘膜内血管丰富,经鼻插管时的暴力操作易致出血,通常在插管前使用粘膜血管收缩药防止损伤出血,口 腔,口腔周围被牙齿环绕,下部是舌头。舌体肥大会导致严重的插管困难 获得良好的张口度十分重要,常用的有剪刀手法.,剪刀
2、手法用以获得良好的张口度,咽 部,咽部上接鼻与口腔,下连气管与食管,是一个肌性管道 包括三个部分:鼻咽、口咽、喉咽,气 管,气管是一个纤维性的管道,直径为2 cm, 上缘相当于颈6平面,下缘相当于胸4平面 气管在胸4平面分为左右主支气管,分叉处称隆突。右主支气管管径粗,短而直,气管导管插入过深时易进到右侧气管,并堵塞右上叶支气管开口,呼吸道的三条轴线,经口腔轴线 经咽腔轴线 经后部轴线,三轴线重叠有利于暴露声门,气管解剖,第二节 气管内插管,三、气管插管涉及的内容,气管插管的适应范围 适应症,手术和麻醉适应症 外科手术需应用神经肌肉阻滞药时,如腹部手术 气道部位的手术,如鼻咽部手术 特殊手术体
3、位,如侧卧位、俯卧位等 预测有困难气道者 有误吸胃内容物、血等风险者,如上消化道梗阻或脓毒症 外科手术本身会损害气体交换者 长时间手术 其它通气手段无效时 气管插管同样也以用于一些严重的疾病状态 无保护性气道反射的病理状态,如昏迷 需预防高碳酸血症者,其它临床应用:,呼吸治疗,大咳血急救,单肺功能测定,单肺冲洗,相对禁忌症,颈椎活动受限 张口困难者,如牙关紧闭症、颞下颌关节功能紊乱 潜在的困难气道 存在上下颌骨活动,需外科手术固定者 气管插管没有任何绝对禁忌症 !,气管插管的优点 1、减少气道死腔,保证气道通畅 2、便于术中给氧 3、防止胃内容物、血液、分泌物返 流气管,气管插管的装置与设备,
4、喉镜和多种镜片 (充足的电源) 各种气管内导管 气管内导管的引导器(管芯或弹性探条) 口咽或鼻咽通气道,开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手,气管插管前备用物品图示,柔性光导纤维喉镜 (FFL),FFL 应用光导纤维传递图像引导镜头由喉头进入气管 对于困难气道,其成功率高,并可降低插管损伤及术后上呼吸道水肿的发生率 经验丰富者可将其用于清醒气管插管,这是处理“无法通气、无法插管”的极度困难气道最安全的无创性方案,柔性光导纤维喉镜(FFL),气管导管 (ETT),气管导管的种类:经口气管导管、经鼻气管导管、有套囊型、无套囊型、普通型和增强型气管导管 气管导管曾经是由橡胶制成,现在大多数
5、都为聚氯乙烯材料制成. Dr. Robertshaw 发明了双腔支气管导管,适用于开胸手术的单侧肺通气.,双腔支气管导管,插 管 前 评 估,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有: 1、口腔:牙齿、张口度 2、下颌骨长度 3、下颌骨舌骨间距 4、下颚前伸的能力 5、甲颏间距 6、胸颏间距 7、颅颈运动寰椎关节的伸展 8、mallampati分级、CormackM分级 9、鼻腔、咽喉:拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况,咽喉部检查有无炎性肿块,如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等,严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 10、辅助检查:X线检查用于怀疑
6、有气管移位以及有颈部症状的患者。,张口度,最大张口时上下切牙间的距离 正常值3.5cm(二指); 3cm,有插管困难可能,下颌骨长度,下颌体(下颌角至颏凸)的长度 下颌骨长度小于9cm,易有插管困难,下颌骨舌骨间距,女性:26.415.4mm;男性:33.821.4mm (British Journal Anaesthesia,1993:71:335-339) 插管困难易发生在“长下颌骨舌骨间距“者,下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿,通常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐,插管可能是困难的。,甲颏距离,头在伸展位时,测量
7、自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 6.5cm,插管无困难;6-6.5cm,尚可在喉镜下插管,6cm(三指),无法用喉镜插管,胸颏间距,头部后仰至最大限度时,下颌骨颏突至胸骨上缘切迹间的距离 小于12.5cm,插管有困难,寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动; 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,寰椎关节的伸展,头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围 正常值大于90度;小于80度,插管有困难 (从中立位到最大后仰位可达35度),舌咽解剖Mallampati分级,级 级 级 级
8、可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 腭咽弓 腭咽弓 不见腭咽弓 不见腭咽弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,Cormack &Lehane的喉镜分级,暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,级和级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难;级和级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能,气管导管误入食管的危险高达50%,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,导管型号的选择 F号:导管外径3.14 ID号:内径mm,每号相差0.5; 换算:ID42F 小儿导管选择 F年龄18 ID4+年龄40.5; 成人导管选择 男
9、ID 7.58.5 女 ID 7.08.0 经鼻插管比经口管号小0.5-1.0 气管狭窄者:内径宽度mm1.5mmID,插管深度: 成人:齐门齿水平男21-23cm; 女19-21cm。 经鼻插管深度+3cm(2-4cm) 气管导管套囊根部通过声门即可 小儿:导管插入深度cm =12+年龄/2; 新生儿:10-11cm;5岁以下不用套囊。,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置 简易的,流动的呼吸皮囊和面罩 完备的,固定的麻醉机(呼吸机)和高压氧源 监测通气和氧合的设备 脉氧仪,呼末二氧化碳 气管插管的设备,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 麻醉医师
10、应当确保在任何时候都给病人吸氧。,通气和氧合,通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要,监 测,呼吸:频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度:SaPO2 呼末二氧化碳:ETCO2,四、麻醉诱导,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射:高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎,牙关紧闭,给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大,并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,麻醉诱导的方法,表面麻醉及清醒插管 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导(
11、在术前用药的基础上) 快速诱导:全麻药、肌松药。 慢速诱导:镇静-镇痛药、表面麻醉。,三种诱导方法的特点,表面麻醉 神志清醒,保持了呼吸道的张力(通畅),维持了自主呼吸。 安全,有回旋余地。 病人痛苦,不易合作,插管较困难。 快速诱导 神志消失,呼吸停止,失去了维持气道的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦,插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间:神志不清但有自主呼吸。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导,选择短 效的全麻药和肌松药或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,全麻诱导步骤, 预充氧: 镇静镇痛药:病人镇静、呼之能应,自主呼吸平稳 试验剂
12、量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制 测试气道:面罩通气,压力不要过大,只要证实气道通畅即可. 全麻药和肌松药:静注全量的全麻药和肌松药。 气管插管:肌松药起效即可插管。,药品,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导,选择短效的全麻药和肌松药;或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,1.根据插管途径:经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法 2. 根据插管前的麻醉方法: 诱导插管法 清醒插管法 3. 根据插管前是否显露声门:明视插管法(喉镜、纤支镜) 盲探插管法(手指、逆行),五、气管内插管方法,经口明视插管术,1、操作步骤 病人头后仰 双手向
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