宫帅肺部真菌感染.ppt
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1、肺部真菌感染,四川省人民医院呼吸内科 宫帅,概述,侵袭性肺部真菌感染因素 *广谱抗生素的使用 *免疫抑制剂使用和大剂量化疗药物的应用 *肿瘤 AIDS *器官移植 *留置静脉导管,国内外真菌感染相关原则与指南,2002. 免疫缺陷患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗原则 欧美 2005 . 血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案 ) 中国 2006. 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案) 中国 2011. ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南 ,IPFI 诊断因素,临床IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病,IPFI 诊断因素,宿
2、主因素,外周血中性粒细胞减少, 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d; 体温38或36,并伴有以下情况之一: 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d); 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗; 有侵袭性真菌感染病史; 患有艾滋病; 存在移植物抗宿主病的症状和体征; 持续应用类固醇激素3周以上; 有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,IPFI 诊断因素,临床特征,主要特征: 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天后病灶周围可出现晕轮征, 约
3、1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征; 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。 次要特征: 肺部感染的症状和体征; (2)影像学出现新的肺部浸润影; (3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。,肺曲霉病 CT,肺曲霉菌胸片,IPFI 诊断因素,微生物学检查,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌); 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性; 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性; 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖
4、抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性; 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性; 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断,啤酒酵母,黄曲霉,青霉菌,白 念,IPFI 诊断因素,病理组织学,经皮肺穿刺活检 开胸肺活检 胸腔镜 经支气管粘膜或肺活检,病理组织学证据具有确诊价值,诊断IPFI的三个级别,确诊IPFI,至少一项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 以及下列微生物学与组织病理学依据,临床诊断IPFI,至少1项宿主因素 肺部感染的1项或2主要或2项次要临床特征 1项微生物检查依据,拟诊
5、 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据,霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌),并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染。 酵母菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,注:原发性者可无宿主因素,肺组织、胸液、血液
6、真菌培养阳性 (除外肺孢子菌),诊断IPFI的三个级别,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,IPFI的临床处理程序,原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。 继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。,IPFI的临床处理程序,IPFI防治策略,一般预防,靶向预防,拟诊治疗,临床诊断治疗,确诊治疗,一般
7、治疗,高危患者防止真菌经呼吸道传播 无发病时保护环境 发病时加强监测,评价,加强保护环境。室内消毒。,靶向预防,当艾滋病患者 外周血CD4200/l后3个月。 当外周血CD450/l时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片,1次/d,预防性用药。于移植前23周开始服药,至植入后6个月; 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者,预防用药应予继续。 对实体器官移植受者, 术后可用氟康唑100mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d ,预防真菌感染,疗程视病情而定。,拟诊治疗,即所谓经验性治疗 综合考虑 安全 有效 广谱效价比等因素
8、选择抗真菌药物,临床诊断治疗,每两周一 次胸片 或者 CT 或者 真菌培养 或真菌抗原检测 如果发现阳性结果立即抗真菌治疗,药物选择按照培养出的真菌而定。,诊断治疗,针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,常见IPFI的抗真菌治疗,侵袭性肺曲霉病 39.5% 肺隐球菌病 34.2% 肺毛霉病 支气管-肺念珠菌病 较少 肺孢子菌肺炎 呼吸内科学,美国胸科学会(ATS)发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南,2011.1.1,曲霉菌病的治疗,1. 免疫功能正常宿主 (1)变应性支气管肺曲霉菌病 (2)曲霉球: (3) 曲霉菌
9、相关的过敏性肺炎 2.免疫功能低下宿主 (1) 侵袭性肺曲霉菌病: (2)慢性坏死性肺曲霉菌病:,变应性支气管肺曲霉菌病ABPA,通常,伊曲康唑200mg bid连续使用16周可以减少ABPA患者的糖皮质激素使用 ABPA患者推荐泼尼松(或其他等价的糖皮质激素)起始剂量0.5mg/kg/d,根据症状改善情况逐渐减量。 ABPA急性发作者,推荐使用泼尼松0.51.0mg/kg/d治疗12周,之后612周在临床缓解的前提下使用泼尼松0.5mg/kg,隔天1次 常规监测血清IgE水平,连续监测肺功能及影像学;当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张加重时,建议调整糖皮质激素剂量。 对于变应性
10、支气管肺曲霉菌病,予泼尼松治疗(AI);若仍有多次哮喘急性发作,建议予长期皮质激素治疗,剂量7.5 mg/d(B);亦可予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗16周(BI)。,曲霉球,肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。 怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物 在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能发展为慢性坏死性(“半侵袭性”)肺病。 曲霉球患者合并大量咯血时,推荐急诊支气管动脉栓塞。 在一些有大量咯血的肺曲霉球患者,建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。,曲霉菌相关的过敏性肺炎,环境中接触曲菌属可能引发过敏性肺炎。 偶尔慢性过敏性肺炎类似与普通型间质性肺炎,并可能进展为肺
11、纤维化。 当疑有过敏性肺炎时,如果血清中检出曲菌属抗体,则提示既往有曲菌接触史。 对于过敏性肺炎患者,指南不推荐使用抗真菌治疗。 建议这些患者应尽量避免暴露于曲霉,并且在必要时使用糖皮质激素治疗,最大可用量至60mg/d,1个月后逐渐减量。,侵袭性肺曲霉菌病,首日静脉伏立康唑6mg/kg q12h,随后4mg/kg q12h直至临床改善,随后口服伏立康唑200mg q12h(推荐)或口服伊曲康唑400600mg/d直到所有临床表现和影像学表现都消失或稳定;或者 静脉两性霉素B脂质体35mg/kg/d直到临床改善,随后口服伏立康唑200mg q12h(推荐)或口服伊曲康唑400600mg/d直到
12、所有临床表现和影像学表现都消失或稳定。 使用两性霉素B脂质体的最大意义在于减少肾脏毒性,从而可以更长期的使用大剂量两性霉素B。监测血清中的半乳甘露聚糖(GM)水平有利于判断治疗效果和预后。对于最初强有力的抗真菌药物治疗失败的难治性侵袭性肺曲霉菌病患者,以及有局部病灶者,建议考虑手术切除。如有可能,逆转患者的免疫抑制状态如中性粒细胞减少,对成功治疗曲霉菌感染很有必要。 一线治疗失败需要二线治疗时,指南建议: 首日静脉卡泊芬净70mg,然后50mg/d静脉用药;或静脉米卡芬净100150mg/d直到病情改善,随后口服伏立康唑200mg q12h或口服伊曲康唑400600mg/d直到疾病治愈。或者,
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- 肺部 真菌 感染
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