高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题.ppt
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1、高危患者早期、强化 他汀治疗的热点问题,哈医大二院 袁杰,临床实际工作中高危人群,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后 高血压+多个危险因素(年龄、吸烟、低HDL、肥胖、早发心血管病家族史),冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 有多种危险因素其发生冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病或冠心病死亡的10年危险大于20% 极高危患者仅包括: 急性冠脉综合征 缺血性心血管疾病+糖尿病,北京1994-2002年ACS住院患者中 近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬,第六届国际心脏病预防大会报告。,曾确诊 冠心病,反应出冠心病二
2、级预防需要更积极、更持久,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定 心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性 (劳力性) 心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud et al.,1992,70%,5070%,50%,14%,18%,68%,Stenosis p
3、rior to MI,MI patients (n),MI patients (n),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al.,1988,80%以上的MI发生在不严重的狭窄,ACS患者常常有多个不稳定斑块,血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。 罪犯血管为左前降支的堵塞部分(A. 箭头所指为管腔); IVUS 在(B)和( C)又发现2个破裂斑块。,Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.,ACS患者30天死亡率、心梗复发或心绞痛加重的发生率高,CCU=coronary care u
4、nit. Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,ACS患者 30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率 (% ),8.0,ACS30天后高临床事件发生率,Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.,ACS患者需要更积极的药物治疗,以“冷却斑块”,降低近期、长期的死亡率和事件复发率,研究表明,早期、积极使用他汀治疗,可以稳定、逆转斑块,降低心血管事件和死亡,在动脉粥样硬化血管疾病
5、的处理方面,他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。,强化他汀治疗- 心血管疾病防治的潮流变化 (2004新英格兰医学杂志述评),高危患者需要早期、强化、长期他汀治疗!,热点问题一:,高危患者强化他汀治疗更多获益,证据是否足够?,越来越多的证据一致证实: IDEAL Cholesterol, Lower is Better,斑块研究的证据 延缓,阻断,逆转 终点研究的证据 尤其是活性药物对照研究,他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究: LDL-C降低30-40%可以延缓进展,但未阻断或逆转进展,0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,-4
6、0,-30,-20,-10,0,10,MARS,MAAS,CCAIT,PLAC I,REGRESS,LCAS,MARS,MAAS,LCAS,CCAIT,PLAC I,LDL-C reduction, %,Progression (MLD decrease), mm/yr,REGRESS,Drug,Placebo,Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998:82:5M-11M.,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少?,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退,临床事件下降约50%。 荟萃分析,LDL-C下降%最大、下降后数值最低者,冠脉病变进展最少。 阻止冠
7、脉粥斑进展,LDL-C需下降44%,10年中冠心病患者冠造研究证明:,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,大量IVUS研究证实:立普妥20-80mg, 稳定、逆转斑块 - REVERSAL: 第一个强化他汀治疗阻断斑块进展的研究 - GAIN:立普妥32.5mg/日稳定斑块 - ESTABLISH: 立普妥20mg/日6个月显著逆转亚洲ACS患者冠脉斑块,REVERSAL 试验设计,阿托伐他汀 80mg,入选患者:冠心病患者,655 患者,普伐他汀 40mg,18个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数,IVU
8、S,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,REVERSAL研究结果: 阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展,进展,逆转,2.7%*,-0.4%#,普伐他汀40mg,阿托伐他汀80mg,* 与基线相比有显著进展P=0.001,# 与基线相比无显著差异P=0.95,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,GAIN: 冠心病患者立普妥32.5mg/日治疗稳定斑块,Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392.,GAIN研究为多中心、 随机、开放
9、研究,用3D血管内超声(IVUS) 测定狭窄50%的斑块体积和斑块回声变化 131名冠心病患者随机接受立普妥20-80mg/日与常规治疗12个月 立普妥组患者起始剂量20-40mg/日,为达到LDL-C100mg/dL的目标值,剂量最大可调至80mg/日 常规治疗组采用常规的降脂治疗,但不使用立普妥 立普妥组LDL-C降低42% (平均剂量32. 5mg/日),常规治疗组LDL-C降低16%,斑块高回声指数变化百分比(%),“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变,而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,GAIN:立普
10、妥平均32.5mg/天 稳定冠心病患者斑块,减少斑块破裂危险,P=0.021,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,n=46,n=50,ESTABLISH: ACS患者早期他汀治疗,强化治疗组:立普妥20mg,入选患者:ACS患者PCI后,70 患者,常规治疗组: 降脂饮食为主 (如LDL-C150mg/dL,加用胆固醇吸收抑制剂),6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,ESTABLISH:
11、立普妥20mg/天6个月 逆转亚洲ACS患者冠脉斑块,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,立普妥20mg,常规治疗组,斑块体积变化百分比(%),n=24,n=24,与基线相比显著逆转 P0.0001,与基线相比显著进展 P=0.0267,PROVE IT结果: 立普妥强化治疗组主要终点16%,16,P=0.005,立普妥80mg 降至62 mg/dL,普伐他汀40mg 降至95mg/dL,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,曲线很早就分离,并且获益持
12、续到研究结束,TNT 主要终点: 进一步降低22%,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低22,*主要心血管事件:CHD死亡,非致死性非手术相关性心梗,心脏骤停复苏, 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,立普妥10mg,立普妥80mg,HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,LDL-C101mg/dL(2.6mmol/L) LDL-C 77mg/dL(2.0mmol/L),高危患者LDL-
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