高血压的研究推动了高血压临床的进展_孙宁玲.ppt
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1、高血压的研究推动了高血压临床的进展 北京大学人民医院 孙宁玲,高血压药物的研发过程,高血压的靶目标水平要有不同人群的区分 一般人群 高危人群,目标血压的改变,1、1979年中国高血压指南: 目标血压160/95 mmHg 2、1999,2005年中国高血压指南:目标血压 140/90 mmHg 3、 2007年欧洲高血压指南: 一般人群目标血压: 140/90 mmHg 高危高血压人群: 130 /80 mmHg 4、2009年日本高血压指南目标血压?,2009年 日本高血压指南((JSH)目标血压 不同人群血压的目标不一样,诊室血压 家测血压、动态血压的目标?,2009年JNC 8 ? 20
2、09年中国高血压指南? 老年高血压的水平?或老老年高血压水平?,血压诊断的判断 需要多种方法,高血压治疗中 如何看待不同药物 常规治疗和强化治疗,五大类药物单药降收缩压疗效相似, 且呈剂量依赖,M R Law et al, BMJ 2003; 326; 1427-doi: 10.1136,MERIT-HF, AHA nov 98,9,CV Complications in UKPDS,10609 M,17.4,14.7,5.6,5.0,11.4,8.6,p = 0.042,p = 0.52,p = 0.01,MERIT-HF, AHA nov 98,10,Role of Drugs Speci
3、fic Properties vs BP Reduction per se in CV Protection of Hypertensive Patients,9130 M,Short Term Protection,Long Term Protection,BP reduction,Drug,BP reduction,Drug,Mancia G., 2005,单药治疗,常规剂量 + 联合治疗,增加剂量,?,-受体阻滞剂的应用是有争议的 疗效? 不良反应?,吸烟患者使用 -受体阻滞剂影响疗效,2009年 ACC报告,服用-受体阻滞剂要充分注意 吸烟对疗效的影响!,ASCOT-BPLA: 新发糖
4、尿病,%,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,氨氯地平 培哚普利 (No. of events = 567),阿替洛尔 苄氟噻嗪 (No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78) p 0.0001,30%,新发糖尿病终点,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time (years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean
5、 difference 1.9,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,前个月SBP下降.2 mHg,前个月DBP下降2.4 mmHg,MERIT-HF, AHA nov 98,16,Deedwania P, et al. ACC 2002,-30,-20,-10,0,10,总死亡率,总死亡 / 住院率,总死亡 / 心衰住院率, 21%, 15%, 29%,Risk reduction* 美托洛尔组(n=495) vs 安慰剂组(n=490),* Time to first event,5,-5,-15,-25,
6、MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低,不同的受体阻滞剂 在糖代谢异常方面是有差别的,阿替洛尔、普萘洛尔:可产生糖代谢异常 美托洛尔、卡维地洛:对糖代谢异常影响很少 受体阻滞剂 + 利尿剂,药物降压是否存在降压以外的作用 ?,IMT: Intima-Media Thickness,研究结果,CCB vs 利尿剂,MARVAL:缬沙坦与氨氯地平,Viberti G, Wheeldon NM. Circulation. 2002;106:672-678.,时间(周),收缩压 (mm Hg),舒张压 (mm Hg),0,4,8,12,18,24,160,140,120,100,90,80,70,60
7、,缬沙坦,氨氯地平,50,40,30,20,10,0,10,20,缬沙坦 氨氯地平,时间,月,UAER 自基线的变化, %,P 0.001,(8%),(44%),血压,微蛋白尿,一致认为:,中国高血压联盟 2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压达标是减少心脑血管事件的关键!,与降压带来的保护作用相比较,降压外的特殊保护作用所起到的作用很小,约5%-10%。 2007年ESC/ESH高血压防治指南 European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,高血压治疗认识的转变,遗憾的是 高血压并不是一个简单的人体代
8、偿的过程, 而成为一种不断进展的疾病。 高血压疾病的发展已威胁到人类的安全。,“很多原发性高血压病人是不需要药物治疗”。血压的增高是一种自我调节的过程 R W Scott, MD. 1946,高血压药物治疗的进程,1、单药治疗 2、单药序贯治疗 3、阶梯治疗 4、联合治疗,高血压的临床试验: 1、活性药与安慰剂对照 2、活性药与活性药对照 3、活性药优化方案之间的对照,降压治疗可以显著降低 各种心脑血管事件及死亡,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),
9、Total mortality,13% (P = 0.02),CVD mortality,18% (P = 0.01),CVD events,26% (P 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,30% (P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23% (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China),以安慰剂为对照的研究,ALLHAT试验:三组主要终点无差异,JAMA 2
10、002; 288:2981-2997,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,事件(%),氯噻酮,赖诺普利,氨氯地平,以活性药为对照的研究,降压是硬道理?,然而2008年 ONTARGET研究的公布 使人们又产生了困惑,雷米普利组,ACEI+ARB,ACEI+ARB 与ACEI比较下降,收缩压,-6.0,-8.4,-2.4,舒张压,-4.6,-6.0,-1.4,ONTARGET 研究,替米沙坦+雷米普利 vs 雷米普利,联合治疗必须优化,降压策略的重要改变的环节 注重优化联合治疗,优势在哪里?,ACEI 或ARB + 利尿剂,ADVANCE Collaborative Gr
11、oup. Lancet 2007; 370: 82940.,糖尿病 强化联合降压与常规降压,血压下降,主要终点事件,ACEI+利尿剂方案 以高危人群作为对象的研究,血压,P=0.019,总死亡降低21%,利尿剂+ACEI方案 老老年高危人群,平均年龄80岁,Proportion of patients with first event (%),0,2,4,6,8,10,12,14,16,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Adjusted Risk Reduction: 13.0%, p = 0.021,Time (months),Change from bas
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