高血压社区随访管理_唐新华.ppt
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1、高血压社区随访管理,唐新华 浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年3月,高血压的社区管理实施步骤,一般分为5个步骤: 确定管理的目标人群 设定管理目标(包括近、中、远期目标) 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访(连续的患者信息收集和质量控制) 阶段考核评估(根据考核结果不断纠正偏差) 最终达到管理目标,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群随访管理 随访的方式和技巧,随访管理的定义,随访俗称随诊,是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。 高血压社区防治成功的关键-规范化的随访,在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存
2、的相关疾病的变化 评估治疗效果,及时调整治疗方案,使血压长期稳定地维持于目标水平以下 患者自我管理教育,不断鼓励患者改善生活方式,坚持降压治疗,提高患者生活质量,延长寿命,高血压社区随访管理的目的,高血压社区随访管理的意义,提高社区医生的专业水平和管理能力 提供高质量的患者随访服务,推动社区卫生服务的发展 提升社区卫生服务的内涵 降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率,降低医疗费用。,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群的随访管理 随访的方式和技巧,高血压社区随访管理对象,全人群管理(管理率要求达到80%) 社区35岁(有条件的可15岁)及以上并常住半年以上居民,包括一般人群、高危人群和患病
3、人群 患病人群管理(管理率要求达到80%) 本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数 管理的人群赿多,高血压社区防治的效果赿好!,高血压社区人群分类管理,一般人群 以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减少危险因素为主 。每年测量血压1次、接受健康教育1次 高危人群 以危险因素干预为主,掌握非药物干预的方法和技能。降低发生高血压的危险。每半年测量血压1次,接受面对面健康教育1次, 高血压人群 进行分级管理,不同人群健康教育内容,血压控制目标值,一般人群、高危人群 140/90 mmHg 理想血压 120/80 mmHg 中青年高血压 140/90
4、mmHg 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg 肾功能不全伴蛋白尿 125/75 mmHg 老年高血压患者 150/90 mmHg,高血压的分级管理,1级高血压- 50%60% 2级高血压-15%20% 3级高血压-5%10% 为达到更大的高血压社区防治成本效益, 应对社区中高血压患者进行分级管理,高血压患者分级随访管理,随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 至少3个月 至少2个月 至少1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非物治疗和健康教育 全程 全程 全程 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高体重,计算BMI 6个月 3个月 3
5、个月 检查血脂 12年 1年 1年 检查空腹血糖 12年 1年 1年 检查尿常规 12年 1年 发现靶器官损害与 检查心电图 1-2年 1年 并存相关疾病视病 检查肾功能 12年 1年 性决定检查频度, 检查眼底 12年 2年 及时转诊 超声心动图检查 2年,高血压患者分级随访内容,高血压社区分级随访管理级别调整,每年根据随访记录(血压、危险因素变化)确定新的管 理级别, 重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级 别进行管理。 若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾 病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定管理级别, 并按照新的级别管理要求进行随访管理。,内 容,随访管理的目
6、的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧,随访管理方式(一),门诊随访:利用患者就诊时实施个体化干预,并将随访内容及时填写高血压管理随访卡。 站点随访:通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等形式进行群体随访管理。 入户随访:对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的,可通过上门随访服务。 电话随访:电话询问方式进行随访。 网络随访:可通过管理网站,患者将自己的疾病信息录入,与医务人员在网络平台上交流,接受医疗指导。,随访管理方式(二),- 随访干预方式 经费 效果 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读 门诊或家访 高 高 ,随访管理的技巧,信息化管理的技
7、巧 电话随访的技巧 个体化目标管理技巧,人群分类管理 高血压分级、危险分层管理(年调整) 随访提醒 指导个体化危险因素干预 疾病干预质量监控 急性事件监控 及时查看工作信息(人群管理率、随访率),信息化随访管理,电话随访技巧(一)- 电话干预的时间分配,谈话内容 预定时间 介绍与问候语 2分钟 确定就诊的全科医生,了解最近的病情 3分钟 确定目前用药,是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价 5分钟 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟 预约下一次电话时间,说再见 2分钟 总计 20分钟,电话随访干预的技巧(二),电话随访前应设定好电话内容 第一次沟通最重要,不能只限20分钟,可达
8、30分钟 熟练以后可以10-15分钟完成 电话干预的好处:提高管理效率, 激发病人自我改善的欲望,高血压患者个体化目标管理,根据患者的现有疾病状况及并存疾病,设定疾病控制总目标。 把总目标分解成多个小目标,并逐步实施,最终达到总目标。,半年内使所管理的高血压人群血压达标,阶段性目标 : 时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药 所服用降压药的种类, 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少1项 危险因素进行行为或生活习惯调整 知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第
9、五个月 至少1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少1项危险因素程度继续下降 90% 60%,高血压服药率的变化,n=867,%,随访例1,(N=867),DMaP后血压达标率从37%提升到77% 高血压三级患者基本没有,随访例2,药物服用对高血压患者血压的影响,经过干预治疗,高血压患者的收缩压的变化情况,经过干预治疗,高血压患者的舒张压的变化情况,随访例3,随访管理的成功关键,建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随访制度; 随访信息准确、及时收集及录入; 严格随访的质量管理; 及时总结随访干预的情况和结果,尽早纠正偏差;,谢谢大家,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群随
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