检验流程和检验标本采集要求-浙江省台州医院.ppt
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1、,检验流程和 检验标本质量保证 检验科 沈 波,门诊检验流程,病区检验流程,说 明 1、临床医生申请包括开出医嘱、电脑医嘱输入。 2、护士核对医嘱、电脑提交、打印条形码。 4、护士采、收集标本后,再次核对床号项目等内容,在标本送检时做好确认工作,通知护送队送标本。 14、网上共享指检验科在完成检测,结果审核后及时将检验结果在网上共享,医生可以用自己的工号登陆后第一时间看到检验结果。,急诊检验流程,说 明 1、临床医生开出急诊检验申请单。 2、是否急门诊患者:急门诊患者指急诊科的患者,如果是适宜行动的患者,在检验科急诊窗口采、收集标本;如果是不适宜走动的患者则由急诊科的医护人员负责采、收集标本,
2、送往检验急诊窗口;如果是住院患者的急诊检验则有病区的医护人员采、收集标本,由护送队送往检验科急诊窗口。 5、是否适宜走动:由当事医护人员判断。 8、网络、电话报告检验结果;急门诊自助打印,病区急诊病区打印,急诊检验流程图,检验科,门诊收费处,病患,临床科室,开始,1,、,临床医生开,出检验申请单,急诊申请,单,4,、,收费,3,、,付费,收费票据,2,、,是否急,门诊患者,是,12,、,医护人员采,、,收集标本,、,确认,否,5,、,是否适,宜走动,10,、,急门诊医护人,员采,、,收集标本,、,登记,否,6,、,采,、,收集标,本,、,登记,是,13,、,护送队核,对运送,11,、,标本接收
3、处,核对,、,接收,、收费,7,、,急诊化验室,检测,、,完成,、,审核,8,、,网络,、,电话报,告检验结果,打印报告,、,9,、,申请医生参,考检验报告诊,断,、,治疗,结束,获取检验报告几种方式,自助打印机 病区报告打印 网络报告查询: HTTP:/LIS.TZHOSPITAL.NET,门诊检验流程,刷卡取号,等候抽血,门诊检验流程,条形码取报告,刷卡取报告,检验标本采集、运送与前处理,门诊标本采集,病区标本接收,标本前处理,标本运送,检验科各部门,血液室,免疫室,细菌室,标本储存与处理,检测完成,标本储存,标本处理,申请到检验流程,门诊、住院、急诊、体检检验申请 以病区检验申请为例:,
4、病区医生站,临时医嘱,保存提交,护士站,医技项目提交,打印条码,采集标本,确认后送检验科,检验科接收,医生医嘱与提交,;+名称,医生医嘱与提交,医技项目提交(护士站到LIS),医技项目提交(护士站到LIS),检验组合项目查询,条形码打印,护士站标本确认,护士站标本确认,检验科标本接收,标本退回,标本退回处理,退回标本条形码处理,退回标本条形码处理,护士站检验医嘱撤消,护士站医嘱取消(重要),退回标本查询,标本全程监控(条形码管理查看标本状态),危急值报告系统,危急值提示,危急值报告系统,填写危急值,危急值报告系统,医生、护士站弹出危急值,检验标本质量保证,检验报告与病情不吻合?,病人病情变化?
5、 检验科误差或差错? 标本问题(病人准备、采集、运送、储存)? 目前无法解释原因?,影响要素并非检验人员完全可控 需要医师、护士甚至患者的参与和相互配合,并非检验人员单方面所能完全控制; 质量缺陷的隐蔽性 并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以及时发现,重新采集标本复查并核查原先采集标本的情况时方可发现,即使这样也并非所有缺陷的标本都能发现。,标本问题的特点,标本问题的特点,责任难确定性 从病人准备、标本采集直至分析前标本处理每一个环节发生问题,都可能影响到标本质量,甚至标本容器也可能影响到标本质量,而追查原因及责任往往存在困难。,分析前期出现的错误,M Plebani and P Carrar
6、o. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clinical Chemistry 43: 1348-1351 (1997),错误导致的结果,肉眼观察到的问题有多少?,1号 2号 3号 4号,1号:标签粘贴错 2号:标准 3号:量少 4号:没有留出刻度,1号:量少 2号:标签粘贴错 3号:标准,肉眼观察到的问题有多少?,1号:唾液 2号,3号:标准(痰、血),1号:标准 2号:量少,肉眼观察到的问题有多少?,建议直贴条形码,1号:溶血,量少 2号:条形码帖错 3号:标准,肉眼观察到的问题有多少?,建议用塑料盖,1号 2号 3号,1
7、号:缺条形码 2号:缺标本盖 3号:标准,病人信息核对问题,先贴条形码 核对信息,不能叫“*”床、“*”,神志清醒的应该让他自己说,神志不清的通过家属或腕带等办法识别,并与试管上信息核对 血型与血交叉必须两次抽血 不能根据床号抽血,取单地点时间,采集时间,标本类型,检验条形码信息,静脉穿刺程序,对接受到的 检测申请进 行准备,使病人采取正确 的采血姿势,安慰病人以 使其接受后面的采血过程,核定病人身份,准备器械; 戴手套,进行必要的文字 记录;选择正确 的采血管类型,对需要空腹的 检测项目需要 核定是否空腹,嘱病人攥拳,选择静脉穿刺点,使用止血带不 超过1分钟,检查针头和 其他器械,进行静脉穿
8、刺,释放并解除止血 带,选择正确的 采血次序,按正确次序 灌注,为采血管标注 标签并记录采 血时间,冷藏标本 (如果必需 的话),将正确标注的标本 运送至相应的实验 室,对穿刺点消毒,压迫穿刺点,灌注采血管 (如果采用注 射器采血),嘱病人松拳,以无菌纱布 覆盖穿刺点,拔出针头,正确处理用过 的采血器械,NCCLS June 1998, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard - Fourth Edition, Vol. 18 No.7, 7,O
9、rder of Draw (according to CLSI recommendation),Different color cap represents different additive(s) added,Hemogard closure (safety cap),不同采血针采血顺序,标本混匀方式,标本采集的基本要求,对保证采集标本质量的有关人员(医师、护士等)在最大限度内争取病人的协助和配合 经常向全院医、护人员讲解标本采集的重要性及要求,提高这方面的知识。定期下病房了解和检查标本采集和留取情况,发现问题及时纠正 建立严格的标本验收制度和不合格标本的拒收制度。检验科对不符合要求的标本
10、应该拒收并说明原因。 统一提供采集标本的用具、容器及试剂(抗凝剂、防腐剂等),并保证在保质期内使用。,检验科要有专人接收标本,并按要求验收并反馈(网络) 查对检验申请单所填项目和标本是否相符 肉眼检查标本的量和外观质量,其中外观质量包括有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块、容器有无破裂等等。 核实标本采集及送检之间时间的间隔,必要时了解标本采集后保存方法。对符合要求的标本,接收后立即送往专人进行检查,不符合要求的标本有权拒收并说明原因。 统一供给采集标本的用具、容器及试剂(抗凝剂、防腐剂等),所有标本容器必须清洁、干燥、带盖,防渗漏和外泄,并保证在有效期内使用。,标本采集的基本要求,标本
11、的保存及运送 标本采集后应立即送检,尤其象血气分析和厌氧菌培养等标本的检验 如不能立即送检,宜暂放冰箱保存,有的血清标本可冰冻保存,但需防 止反覆融冻。标本采集后切忌室温中放置过久,放置过久会造成某些血液 成分的变化(如血糖及酶活性的降低),还可造成溶血现象的增多,水分 蒸发又可造成血液浓缩。细菌培养的标本强调立即送检,最好用输送培养 基,否则容易引起病原菌的死亡,而污染的细菌或并存于标本中的正常菌 大量繁殖造成虚假的结果 标本应有专人输送至实验室,输送过程中主要防止标本容器的破碎和标本 的丢失 必须注意的是,送检标本中可能含有病原微生物,因此标本的采集、运 送、 保存以及检测过程中必须采取预
12、防措施以确保工作人员安全,标本采集的基本要求,疾病的发展和变化是随时而不等人,尤其是重危和急症病人,在选择检验项目的同时还需要注意采集标本的时效性。需要根据不同疾病的发病过程(潜伏期、发病期、和发病的特点、受累组织等)。,如血气分析、菌血症时血培养、厌氧菌标本的采集与运送; 细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本; 尿早孕试验应在孕后35天后送检阳性率达高峰。 急性心肌梗塞cTnT或I的测定在发病后46小时采样较好;病毒性感染 抗体检查,在急体期及恢复期,采取双份血清检查对诊断意义较大。 药物监测应根据药物峰值效应,在药物分布期结束后监测(通常在药 物输液结束后24小时进行,而地高辛、毛地黄毒
13、甙在输液后68小时 进行)。 胰腺炎时的血、尿淀粉酶,标本采集的时效性,血液标本的影响因素及控制,门诊病人,由于来医院时的运动、受冷或热空气刺激,马上采集标本往往可见白细胞的增高,有时会干扰医生对疾病的判断。糖耐量实验或餐后2小时血糖检验等候采集过程中,应在等候时注意减少运动原则上患者应在平静、休息状态下采集标本,特别是血液标本。但由于患者对采集标本时的恐惧、紧张,有时造成标本采集的失败。如患者处于激动、兴奋、恐惧状态时,可使血红蛋白、白细胞增高。,运动后,由于能量消耗、体液丢失、剧烈呼吸,可造成许多检验结果的变化,如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酶脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(
14、CK) 等一时升高,还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。,患者的准备,运动,饮食 进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化。有人研究指出,一顿标准餐后,可使血中甘油三酯(TG)增高50%、血糖(GLU)增高15%;进食高碳水化合物食物,可引起GLU增高;进食高蛋白或高核酸食物,可引起血中尿素氮(BUN) 及尿酸(UA)的增高;进食高脂肪食物,可引起TG的大幅度增高。餐后采集的血液标本,其血清常出现乳糜状,影响到许多检验测定的正确性。甚至一些饮料如咖啡,也可使淀粉酶(AMY)、AST、ALT、碱性磷酸酶(ALP)、促甲状腺素(TSH)等升高。,原则上晨起空腹时采集标本。其主要
15、原因有: 尽可能减少昼夜节律带来的影响。许多血液成分昼夜间变化很大,如血钾峰 值期比低值期增加510%,血红蛋白增加815%,促甲状腺素增加515%, 血管紧张素可增加120140%。为减少昼夜节律带来的影响,使不同患间, 或同一患者不同时期之间检验结果的可比性,除特殊情况外,一般晨起空腹 时采集标本,特别是血液标本 病人处于平静状态,减少病人由于运动带来的影响;并减少饮食的影响 易于与正常参考范围作比较。目前检验结果的正常参考范围多数是基于空腹 便于组织日常工作。,采样时间,空 腹,由于人们饮食的多样性,生理功能又不完全相同,控制这一因素的唯一 办法是空腹采血(空腹12小时左右),许多正常参
16、考范围是以空腹血液 测定值为基础的。急诊及一些特殊要求的试验(如餐后2小时血糖测定) 及不受饮食影响的一些检测项目例外,如一些酶类、尿素、肌酐、钙、 钠、胆固醇测定等。 空腹采血是防止饮食的影响,但病人处于饥饿状态过久,会使血糖、蛋 白质降低,胆红素可能升高。 尿、便检查也需注意饮食影响,进食富含葡萄糖的食物,可引起一时性 尿糖阳性; 进食动物血、肉、内脏及富含铁质的蔬菜时,可引起化学法检测便隐血 的假阳性。,采血可以从静脉、动脉、毛细血管和静脉导管等不同部位进行 静脉采血时应注意:输液时,应在输液的对侧肢体采血,以避免静 脉输液的影响。静脉导管采血时,应保证导管腔内无凝血块 动脉采集血气标本
17、后应马上与空气隔绝,阻止与空气交换。 多次采血中间,应以肝素冲洗导管。从导管采血比从静脉采血发生 溶血的可能性大,溶血的发生与导管直径呈负相关,直径越大,溶 血越少。 毛细血管采血主要用于儿童、严重烧伤患者、出血倾向严重的患者 和癌症晚期静脉必须为治疗保留的患者。毛细血管采血得到的血样 实际上是由多种成分组成的:动脉血、静脉血、毛细血管血、组织 间液和细胞内液。一般认为,使用毛细血管采血的血标本进行生化 和血气分析时,所得结果与使用静脉血没有显著差异。但做血常规 检验时,应使用静脉血,因其结果的准确性和重复性较手指血好。,采血部位,体位的改变可能影响血清或血浆中几种分析物的浓度。 从仰卧到直立
18、或坐位改变,能导致身体水份自血管内到组织间隙的转移,因此,不能滤过的大分子浓度增加,从而使门诊健康受检查的蛋白水平比住院健康受检者的水平要高一些,因前者系坐位采血,后者为仰卧位采血。小分子物质、代谢物、药物、激素或金属离子游离部分,由于它们在组织间隙和循环之间能自由移动,因此,不受姿势改变的影响。而结合到蛋白质上的部分,如结合到白蛋白上的胆红素和结合到白蛋白上的钙,受姿势改变的影响。站立较卧位采集的血标本,ALT可升高10%。,采血姿势,通常,在坐姿时采血,大多数细胞和大分子分析物较在仰卧位时 增加5%15%。在有水肿趋势的病人中(如心血管功能不全、肝硬 化),从仰卧到直立姿势的改变,会加重这
19、些变化,由于血浆容 量的减少,依次引起激素分泌的增加,导致醛固酮、去甲肾上腺 素和肾上腺素以及酶、肾素、心房钠尿肽(Atrial natriuretic peptide,ANP)水平增加。相反,从直立位到仰卧位改变,由于 血管外的液体向血管内转移,导致血浆容量增加,可能有稀释效 应,可减少胆固醇水平10%和TG水平12%。 因此,采血姿势应固定,且应规范标准化,如门诊病人应坐姿采 血,指令患者在采血前保持坐姿15min。,采血姿势,抗凝剂,血标本如需抗凝,究竟用何种抗凝剂(EDTA、草酸钠、枸橼酸钠、肝素等),根据检验要求而选定,抗凝剂的用量与血标本的比例必须正确无误。 肝素(血粘度、血气、血
20、乳酸) 专用的试管,保证肝素钠含量,同时保证血气分析中电解质结果准确 EDTA (通常血常规) 用于常规血液学检验的抗凝剂,通过螯合钙离子抗凝作用。EDTA盐类有钾盐和钠盐两种,钾盐的溶解度比钠盐好。EDTA所有的盐都是高渗的,引起细胞脱水和细胞缩小。K3-EDTA比K2-EDTA或Na2-EDTA明显。这是因为后两种盐类虽然使细胞缩小,但其pH较低,同样也引起细胞肿胀,最终使细胞大小没有改变。EDTA抗凝最适浓度为1.5mg/ml血。,枸椽酸盐 (凝血功能、血沉) 枸椽酸盐广泛用于凝血功能试验的抗凝剂,测定PT和APTT。枸椽酸盐同钙迅速复合,形成可溶行的复合物。枸椽酸盐浓度影响INR(In
21、ternational normalized ratio,国际标准化比率),目前有用3.2%枸椽酸三钠盐,含2H2O,相当于0.109mol/L;有用3.8%枸椽酸三钠盐,含2H2O,相当于0.129mol/L。然后,配制试剂时若不注意,用了无水枸椽酸三钠盐,其浓度分别相当于0.124mol/L(3.2%)和0.147mol/L(3.8%)。因此,重要的是要用含2H2O的枸椽酸三钠配制试剂,实验室只能用其中一个浓度(3.2%或3.8%)。对接受口服抗凝治疗的病人进行PT测定。不能交替使用这两个浓度。据报告,用0.129mol/L浓度的枸椽酸钠比用0.109mol/L浓度的枸椽酸钠的INR值通常
22、要高一些,特别是当用一种敏感的PT试剂时,两种枸椽酸盐浓度之间INR的差别,可能变动自0.72.7INR单位。,抗凝剂,抗凝剂与血液比例对某些检验结果影响很大,采血太少,可引起细胞外分析物浓度的稀释改变。在作凝血检查时,传统上,抗凝剂与血液比率为19,然而,采血量较少,抗凝剂与血液比率为17,会使APTT结果增加,平均增加2.4秒 当采血量少于规定的体积时,将增加抗凝剂的有效浓度,如当肝素浓度增加到25U/ml血时,用酶增强免疫技术(Enzyme-multiplied technique,EMIT)测定血药浓度时,可以看到庆大霉素水平减少10%,推测是因为肝素浓度增加,抑制了免疫试验方法中所用
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