糖尿病足与周围动脉闭塞性病变-教学课件,幻灯,PPT.ppt
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1、糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变,中国人民解放军第 306 医院 糖尿病中心 许 樟 荣,糖尿病足的定义和有关名词,糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关 的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏(根据WHO的定义) 足损伤指烫伤(水泡)、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡 高危指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊 表现 低危指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特 殊表现 治愈皮肤完好,即皮肤功能性恢复,流行病学资料 (一),西方国家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是许多国家截肢首位原因 美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50% 为
2、 糖尿病患者,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15 倍 美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为 25 000 美元,瑞典 43 000 美元,流行病学资料(二),1997 年下肢并发症的医疗花费 足溃疡,16 580 美元 足趾和其他远端的截肢,25 241 美元 大截肢,31 436 美元 一个足溃疡患者的平均 2 年门诊花费是 28 000 美元,流行病学资料(三),糖尿病神经病变与糖尿病足,Koeva 等比较了 50 例糖尿病足溃疡者与 152 例无足溃疡的糖尿病患者的慢性并发症和代谢指标,糖尿病神经病变与糖尿病足,Komeli
3、agina 等分析了不同危险因素对糖尿病足的影响, 发现不同类型的糖尿病足有其独特的危险因素 神经性病变足主要危险因素是神经病,但神经病的相对危 险度并不高,OR=1.1;神经病并有足畸形者的 OR 是 2.4,糖尿病神经病变与糖尿病足,神经病同时并有足畸形和霉菌感染者的 OR 是 3.1; 并有严重的肾病者的 OR 是 8.1;并有以前截肢史者的 OR 是 16.1;并有增殖性视网膜病变者的 OR 是 32.1 缺血性溃疡的发生是由于血管病变所致的供血不足,与 2 型糖尿病和患者年龄有关,大于 60 岁者的 OR 是 2.4,糖尿病神经病变与糖尿病足,流行病学资料(四),我院资料 我院糖尿病
4、中心筛查的 626 例患者中,6 例有截肢史 近年来,糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加,许樟荣, 等. 中华医学杂志, 1997, 77(2):119,临床资料 血压 14325 / 8213 mmHg,高血压 68% 空腹血糖 8.93.8 mmol / L,餐后血糖 13.14.7 mmol / L HbA1c 8.12.1%,43% 8% 高胆固醇血症 40% 高甘油三酯血症 29% 高 LDL-C 水平 44% 低 HDL-C 水平 31%,结 果,蛋白尿或微量蛋白尿 54% 眼底病 67% 神经病 92% 心脑血管事件 84% 4 例心肌梗死 吸烟 46%,结 果,除 1 例外,所
5、有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺血性 足趾坏死 36% 截肢 14% 10 例有严重的阻塞性血管病变 只有 4 例患者完成血管成型术 他们的溃疡均愈合,结 果,人平均住院花费 7185 元 1996年 4109 元(1.00) 1997年 4789 元(1.17) 1998年 4168 元(1.01) 1999年 8119 元(1.98) 2000年 10830 元(2.64),结 果,糖尿病足患者的住院医疗费用与因其他并发症入院的 糖尿病患者比较,比数比(OR) 1996 年 1.48 1997 年 1.31 1998 年 1.06 1999 年 1.67 2000 年 1.68,结 果,1
6、. 中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 2. 糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并 发症的患者 3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症 4. 糖尿病足患者中吸烟率高(46%),结 论,流行病学资料(五),范丽凤报告 352 例住院糖尿病患者合并足溃疡率为 12.78% 年龄小于 60 岁组足溃疡发生率为 11.05% 年龄大于 60 岁组足溃疡发生率为 14.44% 足坏疽发生率为 3.4% 全组患者心电图异常率 48%,常宝成等总结 1997 年 5 月 2001 年 12 月天津医科大学代谢病医院治疗的 208 例糖尿病足患者的临床资料 糖尿病足患者占糖尿病门诊
7、人数的 2.24% 占同期糖尿病住院人数的 8.57% 截肢(趾)率高达 17.31%,流行病学资料(六),严重的足溃疡使患者生活质量严重下降,而且治疗相当 困难,治疗时间长,医疗费用高 糖尿病足病变是可防可治的 保守治疗如获得成功,可以大大减少医疗费用,瑞典的 资料是节省了 80% 的截肢费用 不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其 他影响,流行病学资料(七),糖尿病足的早发现和早治疗非常重要 糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要,流行病学资料(八),糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感 染,糖尿病足病变的分类和分级,病因分类: 神经性、缺血性和混合性 病情的严重
8、程度分级: Wagner 分级法 TEXAS 大学糖尿病足分类方法,足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因至少有 2 个以上 例如,神经性足不会自发发生溃疡,一般合并有感觉缺失或降低和外在的因素(如赤足行走、碰到尖刺的物体或穿着不合适的鞋)或内在的因素(感觉减退加上胼胝)所致溃疡 在溃疡的发生上,神经病变是非常重要的因素,糖尿病足的 Wagner 分级法,临床表现 0 级 发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡 1 级 表面溃疡,临床上无感染 2 级 较深的溃疡,常合并蜂窝组织炎,无脓肿或骨的感染 3 级 深度感染,伴有骨组织病变或脓肿 4 级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背) 5 级 全
9、足坏疽,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,目的 评价足与下肢溃疡的分类指导,包括溃疡的深度、感染和缺血的程度 研究和设计 作者评估了 360 例糖尿病足和下肢溃疡的医学记录 对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不足和感染 作了标准化评估 首次评估 6 个月后进行复查,了解患者是否接受截肢手术,分 类 1. 溃疡史 2. 表浅溃疡 3. 深及肌腱 4. 骨与关节,分 级 A. 无感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,结 论 截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染的非缺血的溃疡,随访期间无一截肢 溃疡深及骨组织,截肢率高出 11 倍 感
10、染和缺血并存,截肢率增加近 90 倍,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,中华医学会糖尿病学分会 第一届足病学组提出的分类,临床类型 湿性坏疽 干性坏疽 混合坏疽,临床分级 0 级 皮肤无开放性病灶 1 级 肢端皮肤有开放性病灶 2 级 感染病灶已侵入深部肌肉组织 3 级 肌腱韧带组织破坏,蜂窝织炎融合形成大脓腔,但骨质破坏尚不明显 4 级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏 部分指趾或手足发生严重坏疽 5 级 足的大部或全足感染或缺血,导致严重的坏死,中国糖尿病杂志, 1996(2): 126,周围动脉闭塞性病变 是糖尿病足的重要发病因素,间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛,这是下肢
11、周围 动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。随着疾病的发展, 严重的患者可以有休息时疼痛,尤其是夜间在床上抬高下 肢;可因体位改变而减轻症状 在 PAD 晚期,组织灌注不良,发展到缺血性溃疡和坏疽, 三分之一以上的患者最终需要大截肢 死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓的“危重的肢体缺血,critical limb ischaemia”密切相关。一些文献报告,一年的死亡率是 20%,动脉粥样硬化疾病的主要临床表现,一过性缺血发作,缺血性中风 心绞痛,心肌梗死 肾血管疾病 间歇性跛行 临界的腿部缺血,血管堵塞与症状的关系,重松宏(東京大), Therapeut. Res. 13, 4099, 19
12、92,Hypertension,DM,IHD,CVD,22.5%,49.7%,28.2%,23.2%,PAD,PAD 与相关疾病的合并率,PAD,16.5%,35%,IHD,CVD,DM,37%,中村辰男(日本醫大), 糖尿病, 34, 301, 1991 岩本俊彥(東京醫大), 1991年 動脈硬化學會 日高秀樹(滋賀醫大), 糖尿病, 32, 195, 1989,心血管疾病与 PAD 的合并率,PAD 的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素是相同的 最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人和男性 糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化的危险因素 吸烟也与 PAD 密切相关 Erb
13、(1911 年)发现,他发现吸烟者间歇性跛行的发生率增加 3 倍 戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性,高血压与增加的间歇性跛行有关 Framingham 研究证实,男性的 PAD 危险性增加 2.5倍,高血压的女性增加了 3.9 倍 血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关 血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素 HDL 与总胆固醇比值是更好的预测指标 高甘油三酯血症和载脂蛋白(a)是下肢 PAD 的独立的危险因素 胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用 30% 的早发的 PAD 患者有高胱氨酸血症。高胱氨酸血症与周围动脉硬化之间有强烈的关系(OR 分别是 6.8 vs 1.6),与冠状动脉硬化
14、比较,增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关 多种危险因素并存于一个患者,急剧地增加了 PAD 的危险性 在 Basle 纵向性研究中,在有 1个、2 个或 3 个危险因素(吸烟、糖尿病、收缩性高血压)患者中,PAD 的相对危险性分别从 2.3 增加到 3.3 到 6.3 2 型糖尿病患者超过一半以上合并多种心血管危险因素,必须结合下肢的 PAD 和全身性动脉硬化一起考虑 90% 的在选择性周围血管外科手术前接受常规冠状动脉造影的患者存在一定程度的冠状动脉硬化,28% 为严重的三支冠状动脉病变 下肢 PAD 患者的长期存活率是明显下降的,这是因为冠状动脉和脑血管的硬化 即使没有症状的
15、周围动脉硬化患者,其死亡率也远远超过没有该疾病的人群 有症状的 PAD 患者的死亡率明显增加,严重的患者的死亡率更是进一步增加,PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢动脉本身 约有 55% 的患者是死于与冠心病相关的并发症 10% 死于脑血管病变 25% 是因为非血管原因而死亡 只有不到 10% 的患者是死于血管事件,最常见的是主动脉瘤破裂,2 型糖尿病下肢血管病变发生率 及相关因素调查,北京地区 5 所医院(301 医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院)对随机选择所在医院随诊 1年以上,发病年龄40 岁,病程5 年的 2 型糖尿病患者393 例,进行病史回顾调查,体格检
16、查,生化检查和下肢血管多普勒超声检查 统一的观察表,统一的研究方法,下肢血管病变发生率及严重程度,下肢坏疽 8 例(2.0%) 间歇性跛行 28 例(7.1%) 双侧均有股动脉杂音 27例(6.87%) 仅左侧杂音 5 例 仅右侧杂音 2 例 足背动脉搏动消失 双侧消失 13 例(3.31%) 仅左侧消失 8 例 仅右侧消失 6 例,胫后动脉搏动消失 双侧消失 25 例(6.36%) 左侧消失 1 例,右侧消失 1 例 超声检查: 未检出下肢血管病者 36 例(9.2%) 轻度病变( 1 种病变) 42 例(10.7%) 中度( 2 种病变)145 例(36.9%) 重度( 3 种病变)122
17、 例(31.0%) 极重度( 4 种病变)48 例(12.2%) 总计有病变者占 90.8 %,其中重度以上者占 43 .3 %,糖尿病与非糖尿病性外周动脉 病变血管造影对比研究,糖尿病组 43 例 非糖尿病组 39 例 分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为 10 段: 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、 股深 动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉、 腓动脉 用分段积分法进行分析比较,糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较,髂总,髂内,股浅,胫前,胫后,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,腹主,髂外,股深,腘,腓动脉,DM,NDM,NDM
18、,DM,正 常,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,股深动脉及分枝,DM,NDM,正 常,股浅动脉,股浅动脉闭塞,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,正常,NDM,DM,腘动脉,胫前动脉,胫后动脉,腓动脉,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,胫前动脉,足背动脉,胫后动脉,足底外侧动脉,足底内侧动脉,足底弓,正常,DM,DM,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,结 论,非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及腹部内脏动脉,且病变程度明显重于糖尿病患者 糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉,病变程度高于非糖
19、尿病组,畅坚, 许樟荣, 等. 中华糖尿病杂志, 2004, 12(5): 324,糖尿病下肢 PAD 的特点,病变广泛 多部位、多节段 小血管病变 并有微血管病变 手术效果相对差 内科治疗为主,PAD 的诊断方法,自觉症状 感觉异常 冷感 酸麻 疼痛 间歇性跛行,间歇性跛行:患者步行 100 200 米后,因下肢肌肉疼痛而无法继续行走,但于坐下休息一会儿后,疼痛即自行消失,患者自觉症状,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,PAD 的临床诊断血管脉搏触诊,ABI,踝血压 上臂血压,ABI 的说明,动脉没有弹性 正常 轻到中度外周动脉疾病 严重的外周动脉疾病, 1.30 0.911.30 0.410.9
20、0 0.000.40,左臂 收缩压,右臂 收缩压,DP PT,右 踝 收 缩 压,DP PT,左 踝 收 缩 压,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,踝肱指数(ABI)的测量方法,踝肱指数值与临床分级,Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D,在一些轻度动脉狭窄的患者,ABI 可以是正常的,这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性 糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化,以至动脉不能收缩,可以出现假性的 ABI 升高。这时可以测定足趾动脉压 经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和
21、预测多数患者截肢的合适水平,通过触诊可以估计动脉狭窄的水平,股、膕和踝部 超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害,为下肢血管病变的进一步诊治,提供客观、可靠的临床学依据 动脉造影是侵入性的手段,用于那些需要外科手术或介入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病,这些患者应该选用其他比较安全的造影剂 核磁共振造影也已经用于诊断 PAD 患者。采用钆(ga)作为造影剂,这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声,接近标准的血管造影,周围血管病变 动脉中层钙化导致血管毫无弹性,足趾血压测定,多普勒血压、ABI 检查,上臂肱动脉血压、血流分析,足背动脉血压 / 血流分析,ABI 检
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