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1、,1,2,上平骶岬,至尾骨平面与肛管相连12-15cm 上段直肠和下段直肠,以腹膜反折为界,3,直肠下段:女性前壁与阴道后壁相邻 后方骶尾骨与梨状肌,4,直肠下段:男性前壁与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹、输尿管盆部相邻 后方骶尾骨与梨状肌,5,肛瓣边缘与肛柱下端共同在直肠与肛管交界处形成的环行线,称齿状线,6,直肠系膜:直肠中下段后方和两侧包裹直肠的1.5-2.0厘米厚的结缔组织 。上第三骶椎下达盆膈,7,解剖学肛管:指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处(肛缘)。这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管:指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学
2、肛管,直肠柱区长约1.5-2.0cm,故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生,8,9,血管:动脉、静脉、动静脉吻合 支持结构:Treitz肌、结缔组织、弹力纤维 粘膜:直肠肛管移行上皮 诱发排便感觉中心,10,血管:动脉、静脉、动静脉吻合 支持结构:Treitz肌、结缔组织、弹力纤维 粘膜:直肠肛管移行上皮 诱发排便感觉中心,11,骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙,12,13,胸膝位:最常用,肛门部显露清楚,内脏向上移位,盆腔内空虚,检查易于成功,14,截石位:仰卧于专门的检查床上,是直肠肛管手术时常用体位,也适用于一般检查,15,左侧
3、卧位,16,蹲位: 病人在检查床上取下蹲大便姿势,适用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等,17,弯腰前俯位,18,肛门视诊:观察肛门有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、溃疡、脱垂等,19,直肠指检:可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肠肛管肿瘤、直肠周围间隙感染、前列腺疾病、腹腔转移癌等,20,肛门镜检查:在视诊、指检的基础上进行 乙状结肠镜和纤维结肠镜检查,21,视诊、指诊和肛镜检查发现的病变部位,一般用时钟定位法予以记录,22,影像学检查:X线、CT、MRI、腔内超声等 直肠肛管功能检查,23,定义:直肠粘膜向肠腔内的隆起病变,24,1.肿瘤性息肉: 有恶变倾向 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤,
4、2.非肿瘤性息肉: 增生性息肉 炎症性息肉 幼年性息肉,25,1.出血:间歇性便血,呈鲜红色,不与大便相混。 2.合并感染时,出现脓血便伴排便次数增多,以及直肠刺激症状。 3.低位直肠息肉可脱出于肛门外,鲜红色如樱桃状。 4.直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。 5.肠镜检查可以发现息肉的形态,幷可以取活检,以明确息肉的性质。,26,1.经肛门切除:适用于直肠下段息肉。 2.电灼切除:适用于息肉位置较高,无法经肛门切除者。 3.肛门镜下显微手术切除:适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。 4.开腹手术:适用于内镜下难以彻底切除,位置较高的癌变息肉,或直径大于2.0cm的
5、广基息肉。,27,肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行,长约0.51.0cm,呈梭性或椭圆形。多位于后正中线,28,病因:长期便秘 外括约肌浅部肛管后方伸缩差血运差 排便肛管后壁承受压力最大,29,急性肛裂:裂口边缘齐,底浅,红色有弹性,无瘢痕,30,慢性肛裂:底深不整齐,质硬,A肛裂,B前哨痔C肥大乳头,肛裂三联征,31,三大症状:疼痛、便秘和出血 肛裂疼痛周期 肛门检查三联征: A、肛裂 B、前哨痔 C、肥大肛乳头 需要与其它疾病引起的肛周溃疡鉴别,32,33,(一)非手术治疗: 1.便后温水坐浴,保持局部清洁。 2.口腹缓泻剂,多食纤维食物,纠正便秘。 3.肛门
6、扩张术。 (二) 手术治疗: 1.肛裂切除术。 2.肛管内括约肌切断术:包括后位、侧位 和侧位皮下内括约肌切断术。,34,定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿,35,36,37,肛周脓肿:最常见,位于皮下,局部红、肿、热、痛,呈持续性跳痛。全身症状轻,38,肛周脓肿:最常见,位于皮下,局部红、肿、热、痛,呈持续性跳痛。全身症状轻,39,坐骨肛管间隙脓肿:脓肿较深,局部疼痛明显,伴有全身感染中毒症状;重者双侧臀部不对称,检查患侧可有深压痛或波动感;常形成肛瘘,40,骨盆直肠间隙脓肿:全身症状较重,局部表现较轻;直肠指检可触及压痛或波动感,于波动处穿刺抽出脓液即可
7、确诊;有时诊断困难,需借助于超声和CT检查,41,有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)等。位置深,局部症状不明显,主要为会阴、直肠坠胀、排便痛及全身症状。肛门指诊可触及痛性包块,42,未形成脓肿时非手术治疗为主,形成脓肿后切开引流 非手术治疗 1.应用抗生素,控制感染 2.温水坐浴 3.局部理疗 4.口腹缓泻剂或石蜡油,减轻排便时的疼痛,43,手术疗法: 原则:脓肿形成,切开引流。低位经皮肤引流,高位经直肠内引流 1、肛周脓肿:局麻,切口与肛门呈放射状。 2、坐骨直肠窝脓肿:骶麻,距肛管3 cm左右呈前后弧形切口,放置引流。 3、骨盆直肠间隙脓肿:经直
8、肠内引流。,44,45,概念 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。 经久不愈或反复发作是其临床特点,46,1.低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下。又分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。 2.高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上。又分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。 此种分类方法,临床较为常用。,47,48,49,50,1.肛管括约肌间型:约占肛瘘的70%(低位); 2.经肛管括约肌型:约占25%(低位或高位); 3.肛管括约肌上型:较为少见,约占4%(高位); 4.肛管括约肌外型:最少见,仅占1%。常因外伤、肠道恶性肿瘤、
9、Crohn病等引起,治疗较困难,51,肛瘘内口及瘘管分布规律 (Goodsall规律),52,1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。 2.高位肛瘘,外口可有排气、排便。 3.肛周的刺激症状。 4.肛瘘假性愈合后,形成脓肿时,有急性感染的表现。 5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法,确定内口的位置。,53,肠镜 、指诊 、探针探查 碘油造影 过氧化氢液加美兰瘘管灌注 盆腔磁共振成像 直肠腔内超声,54,55,56,57,58,瘘管切开术:适用于低位肛瘘 挂线疗法:适用于距肛门35cm内的低位或高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助性治疗 肛瘘切除术:适用于低位单纯性肛瘘,59,60,61,62,直肠壁部分或全层向下移位,称为直肠脱垂。仅有直肠粘膜下移,成为粘膜脱垂或不完全脱垂;直肠壁全层下移,称完全脱垂;下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂;下移脱出到肛门外称外脱垂,63,64,一般治疗:适用于幼儿 注射治疗:将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下层,对儿童和老年人效果较好 手术治疗:适用于成人完全性直肠脱垂和注射治疗无效的粘膜脱垂;包括直肠悬吊、切除部分肠管、环行切除脱垂粘膜及肛门环缩术等,65,
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