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1、1,第二十八章 腹外疝,杨青霖,外科学,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,称为疝(hernia)。,什么是疝?,疝的分类,脑部:脑疝 胸部:膈疝 腹部: 腹内疝:小网膜孔疝 腹外疝:腹壁疝,4,第一节 概 述,腹外疝:,腹部组织或器官,通过腹壁先天或后天形成的薄弱点,缺损或孔隙,从腹腔内突出到体表皮下 注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内,如无此囊袋,则称作内脏突出。,第一节 概述,病因,第一节 概述,一、腹壁强度(抵抗力)降低 先天:腹股沟区,腹股沟管、股管、脐、腹白线 后天:手术、腹壁损伤、感染、老年人 二、腹内压增高 生理:妊
2、娠、啼哭 病理:腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽,习惯性便秘、排尿困难等等。,腹内压增加: 慢性咳嗽 慢性便秘 晚期妊娠 腹水,排尿困难 婴儿啼哭 举重 呕吐 腹腔内肿瘤,病因,病理解剖,疝环: 也称疝门,为腹壁薄弱或缺损处。 疝囊: 呈梨形或半球形。 分颈、体、底三部。 疝内容物: 是进入疝囊的腹内脏器或组织。 小肠、大网膜多见。其次盲肠、阑尾、结肠 疝外被盖: 疝囊以外的腹壁各层组织。,第一节 概述,按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。 按疝内容物能否回纳:易复性、难复性。 按有无血循环障碍:嵌顿性、绞窄性疝。,第一节 概述分类,1、易复性疝(reducible hern
3、ia),疝内容物易回纳入腹腔。 仅轻微胀痛,坠胀感。 卧隐立现。 查体有疝块,叩有时呈鼓音,疝环处可触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。,第一节 概述分类,2、难复性疝(irreducible hernia),疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔。 滑动性疝:疝内容物成为疝囊壁的一部分。,第一节 概述分类,3、嵌顿性疝(incarcerated hernia ),腹内压突然增高,疝内容物强行扩张疝囊颈入疝囊,疝环收缩,疝内容物被卡不能回纳。 主要特征:疝内容物受压缺血,瘀血水肿。 肠管壁疝 (瑞契疝Richter):,嵌顿性疝,肠管壁疝,第一节 概述分类,3、嵌顿性疝(incarcerated hern
4、ia ),里脱疝(Littre):疝嵌顿的内容物为小肠憩室。 逆行性嵌顿:,第一节 概述分类,4、绞窄性疝(strangulated hernia),嵌顿性疝发展到疝内容物血循环障碍甚至坏死者。 嵌顿性疝和绞窄性疝是同一个病理过程的两个不同阶段。 嵌顿或绞窄三大症状: 疝块突然增大,伴明显疼痛,不能回纳; 疝块坚实、变硬,有触痛,咳嗽无冲击感; 急性机械性肠梗阻症状。,第一节 概述分类,小肠梗死(大体)疝环狭窄,第一节 概述分类,诊断(Diagnosis),了解诱因 是否为腹外疝 何种腹外疝 明确病理类型,第一节 概述,治疗(Treatment),(一)非手术治疗 1岁以内婴儿,用棉纱束带压住
5、内环。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者,可用医用疝带压迫内环。,腹外疝的围手术期处理,术前准备: 戒烟2周,治疗慢性咳嗽、便秘。 休息、观察腹部、灌肠与排尿。,(二)手术治疗,传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术:显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊。 2. 张力疝修补术:高位结扎疝囊后,加强或修补薄弱的腹股沟管管壁。,(二)手术治疗,(二)手术治疗,(二)手术治疗,传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术:显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊。 2. 张力疝修补术:高位结扎疝囊后,加强或修补薄弱的腹股沟管管壁。,(二)手术治疗,Halsted法(1889),Mc Vay法(1942),无张力
6、疝修补术 1.平片无张力疝修补术 (Lichtenstein手术) 2.疝环充填式无张力疝修补术 (Rutkow手术) 3.巨大补片加强内脏囊手术 (Stoppa手术),(二)手术治疗,经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法(TAPP) 2. 完全经腹膜外法(TEA) 3. 经腹腔内法(IPOM) 4. 单纯疝环缝合法,从后方用网片加强腹壁缺损,缩小内环,手术治疗,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理: 1. 手法复位: (1) 嵌顿时间在34小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,手术治疗,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:
7、2. 手术治疗: (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力,然后根据病情确定处理方法。,手术治疗,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理: 3. 手术注意事项: (1) 如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人,在高位结扎疝囊后,一般不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败。,术后处理:,无张力疝修补术后宜尽早下地 传统
8、术式:阴囊托或T形绷带抬高,沙袋压迫24小时 卧床3-5天 预防局部感染 防止便秘、咳嗽、 3个月内不宜体力劳动,33,第二节 腹股沟疝,一、概述,腹股沟区: 腹股沟韧带、腹直肌外侧缘和髂前上棘至腹直肌外侧缘间水平线所围成的三角区。此区域发生的腹外疝即为腹股沟疝。,一、概述,斜疝:在腹壁下动脉外侧、从腹股沟管内环斜行,占95。 直疝:在腹壁下动脉内侧、从腹股沟三角区突出,仅占5。 男女为15:1,右侧比左侧多见。,双侧腹股沟直疝,右侧腹股沟斜疝,腹股沟管-解剖,位置:腹股沟韧带内上方,长度:4-6cm。 方向:外后上内前下。 内容物:精索或圆韧带。 两口四壁: 内环:腹横筋膜卵圆形裂隙,腹股沟
9、韧带中点上方1.5cm 外环:腹外斜肌腱膜三角形裂隙。 前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 后壁:腹横筋膜,内1/3腹股沟镰(联合腱) 上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带,一、概述,直疝三角解剖,海氏三角: 外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带,一、概述,该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜比周围薄,故易发生疝,腹股沟斜疝,定义: 发病率最高。男女,右左。 病因: 先天性:右侧多见,睾丸下降晚,腹膜鞘状突不闭或闭锁不全。 后天性:内环处缺损和内斜、横肌薄弱,二、病因,腹股沟直疝:后天因素,疝囊经直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴
10、囊。,二、病因,易复性斜疝: 腹股沟区可复性肿块,呈梨形 卧隐立现 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检: 外环扩大、咳嗽冲击试验() 内环压迫试验()、透光试验(-) 叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜) 听诊可闻及肠鸣音(肠袢),三、临床表现,阳性(鞘膜积液),阴性(疝块),难复性斜疝: 不能完全还纳,伴较重坠胀感 滑动斜疝有消化不良、便秘,右侧多 嵌顿性和绞窄性斜疝: 疝块突然增大伴明显胀痛 平卧或用手推不能还纳 如为肠管出现肠绞痛,机械肠梗阻。 体检:发硬,触痛 绞窄:疝内容物坏死感染脓毒症,三、临床表现,右侧腹股沟斜疝,后天形成,多发生于老年男性。 临床特点:腹股沟内侧、耻骨结
11、节外上方、半球形 不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿 平卧消失,有咳嗽冲击感 压内环不能阻止包块出现,腹股沟直疝,斜疝、直疝、股疝的鉴别,鉴别诊断,鉴别诊断,精索鞘膜积液:肿块位于精索、与体位无关、不回纳,随牵拉睾丸活动,透光() 交通性鞘膜积液:有卧隐立现,触不清、透光() 隐睾:腹股沟区肿块、压之胀痛、阴囊内无睾丸 其它:髂窝脓肿,腹股沟LN肿大,脂肪瘤,股疝等。,49,第三节 股疝,第三节 股疝,定义:经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。 多见40岁以上中年妇女,女:男5:1,最易嵌顿60% 。 是腹股沟韧带内下的漏斗状间隙,长1-1.5cm. 解剖:上下两口、前后内外四缘 上股环(股管的内口)
12、 下卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带 内陷窝韧带 外股V,第三节 股疝,病因及病理: 腹内压增高(妊娠女性),经股管、卵园窝向前转折成角 股管三面都是韧带,易嵌顿和绞窄。 临床特点: 腹股沟韧带下方半球形包块,可伸至韧带上 常不能完全还纳、咳嗽冲击试验(),第三节 股疝,鉴别:斜疝、淋巴结肿大、脂肪瘤、结核脓肿、大隐静脉曲张。 治疗:手术,多用疝环充填式无张力疝修补术。固定网塞时勿伤内侧股静脉。,55,第四节 其他腹外疝,一、切口疝(Incisional Hernia),病 因: 最主要原因:切口感染50% 最常发生切口是经腹直肌切口 手术操作:止血、缝合,神经损伤 引流时间过长 术后腹内压
13、增高:剧烈咳嗽,腹胀等,一、切口疝,临床表现: 有腹部手术及腹部外伤史 疝环大,不易发生嵌顿 疝块在腹壁疤痕处,平卧消失 疝块还纳后,腹壁可及缺损,有咳嗽冲动感 有时有肠梗阻 治 疗: 手术修补为主,手术原则:显露疝环,还纳内容,切除疤痕和疝囊,逐层缝合或人工补片修补。术后用腹带。,切口疝(术后),二、脐 疝,腹腔内脏器从脐环突出的疝。,婴儿型 脐环闭锁不全,脐部瘢痕薄弱。婴儿啼哭,便秘。 脐部肿块,咳嗽哭啼时增大。可还纳,不易嵌顿。 2岁前,可自闭或贴胶布;2岁后,手术治疗。,二、脐 疝,成人型 妊娠女性,腹内压增高,如腹水、妊娠、慢性咳嗽等。 脐部有突出包块。不能完全还纳,为难复性。 可有
14、肠梗阻症状。易嵌顿和绞窄。 治疗:手术修补为主 。缝合或补片。,1、该疾病的诊断? 2、诊断依据? 3、鉴别诊断? 4、需进一步做哪些检查? 5、治疗原则是什么?,参考答案 诊 断:腹股沟斜疝(嵌顿性) 诊断依据:搬重物(使腹内压增高)疝块突然增大并疼痛3h;右侧腹股沟斜疝病史十余年;右侧阴囊肿大,可触及质硬并有压痛之肿块。 鉴别诊断:直疝;股疝;右侧睾丸鞘膜积液。 进一步检查:透光试验;B超。 治疗原则:试行手法复位;紧急手术治疗。 术前准备:签手术同意书;禁饮食;补液或输血;抗生素使用;备皮;凝血功能的检查;下手术通知单。 术后处理:观察生命体征;去枕平卧68h(腰麻);禁饮食;补液;抗生
15、素使用,伤口定期换药。,本章总结,1、概念:腹外疝、斜疝、直疝、股疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、Richter疝、Littre疝、滑疝、逆行性嵌顿疝 2、解剖:腹股沟管、直疝三角、股管 3、鉴别诊断:斜疝、直疝、股疝 4、治疗原则与方法:传统的疝修补、无张力疝修补、腹腔镜疝的修补 5、术后处理:,下列哪种疝属于嵌顿疝?( ),A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌顿疝,ABD,下列哪项构成直疝三角?( ),A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱,B,男性, 70岁,腹股沟三角突出半球形包块,易还纳,未进入阴囊,不透光,主要考虑为 ( ),A.鞘膜积液 B.隐睾 C.股疝 D.斜疝 E.直疝,E,谢谢!,
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