2019年《张辉crrt更新》ppt课件.ppt
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1、CRRT基础与应用 商丘市第一人民医院 重症医学科 陈培莉,目录,CRRT的概念与血液净化 血液净化转运机理 CRRT的基础 CRRT的种类 CRRT的应用 抗凝剂的使用方法 置换液的配方 重症医学中的应用,CRRT概念 与血液净化,CRRT的概念,Continuous 连续 Renal 肾脏 Replacement 替代 Therapy 治疗 连续性肾替代治疗,历 史,1930年,首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年,英国“斯克里布纳”提出CRRT概念 1977年,“克莱默博士”首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年,提出CVVH概念 1982年,FDA
2、批准CAVH应用于ICU抢救 1982年,提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式 1995年,召开第一届国际CRRT会议,CRRT定义,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗,这种治疗应该24小时/日持续进行,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴,有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗,特别是在ICU病房中。因此,有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗更为贴切。,发生在ICU的ARF 八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式 CRRT开始发展 腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF 九十年代末期,CRRT 西欧 40%
3、北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几乎消失了,CRRT 27,第三阶段,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法 IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外,通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质,然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,原理与机制,溶质分子量:小分子物质,氯化钠 58.5 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180,中分子物质,多肽 778 VitB12 1355 菊糖 5200 微球蛋白 11800 肝素 11200 肌球蛋白 17000 因子D 24000 白介素1 31000
4、 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000-225000,清除溶质原理与机制,弥散 对流 吸附 500 5000 50000 -,弥散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,对流作用清除溶质,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流,主要作用是吸附有机化学毒物,液体转运机理,超滤作用(脱水),因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,其他血液灌流产品,DNA免疫吸附柱
5、 树脂血液灌流器,Blood side 血層,能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白,濾出液 = 血漿,Plasmafilter 血漿分離器,大孔徑濾膜,血浆置换,新鲜血浆或血浆替代品,废弃血浆,CRRT基础,CRRT的优点,血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质,容量波动小,净超滤率明显低,胶体渗透压变化程度小,基本无输液限制,能随时调整液体平衡,与IHD相比,更符合生理状况 溶质清除率高 能更多清除小分子物质,尿素清除率30L/day,更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器,能通过分子量达30万的分子,通过对流机制清除1-30万
6、的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好 满足大量液体摄入,无容量限制,有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高,CRRT并发症,技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,CRRT的技术要求,控制置换液和透析液速度的容量泵 相应的安全报警设备 生物相容性高通量滤器 无菌置换液 透析液 双腔深静脉置
7、管,滤器的结构,blood in,blood out,dialysate in,dialysate out,膜外:废液 膜内:血液,横断面,纤维中空膜,CRRT种类,SCUF 缓慢连续超滤 CVVH 连续静脉静脉血液滤过 CVVHD 连续静脉静脉血液透析 CVVHDF 连续静脉静脉血液透析滤过,SCUF缓慢连续超滤,CVVH连续静脉静脉血液滤过,CVVHD连续静脉静脉血液透析,CVVHDF连续静脉静脉血液透析滤过,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,CRRT的应用,血管通路的建立,颈静脉,操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择: 左侧:20cm 右侧:15cm,锁骨下静脉,置管技术
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