2019年《心律失常》ppt课件.ppt
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1、心 律 失 常,第一节 概 述,一 心脏传导系统的解剖,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,二 心律失常的分类,定义:心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 (一)冲动形成异常 1、窦性心律失常:过速,过缓,不齐,停搏 2、异位心律 (1)被动性:逸搏(房性、房室交界性、室性) 逸搏心律(房性、房室交界性、室性),二 心律失常的分类,(2)主动性: 期前收缩(房性、房室交界性、室性) 阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性) 心房扑动、颤动 心室扑动、颤动,二 心律失常的分类,(二)冲动传导异常 1、生理性 干扰和房室分离 2、病理性 (1)传导阻滞:窦房
2、传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导 阻滞,束支或分支阻滞或室内阻滞 (2)折返性心律:常见房室结折返,房室折返,室内折返 3、房室间传导途径异常 预激综合症 按心律失常发生时心率的快慢,分为快速性和缓慢性心律失常,三 心律失常发生机制,(一)冲动形成的异常 异常自律性:缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多 触发活动: 动作电位后的除极活动,称为后除极, 缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多,冲动形成异常 自律性增高 触发活动,后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常,三 心律失常发生机制,(二)冲动传导异常: 折返是最常见的机制 生理性传导阻
3、滞或干扰现象(生理性不应期) 病理性传导阻滞(非生理性不应期),四 心律失常的诊断,(一)病史 (二)体格检查 完全性传导阻滞:S1变化 房颤:S1强弱不等 心率快于脉率 心律绝对不齐,四 心律失常的诊断,(三)心电图 1 记录12导联心电图 2 记录清楚显示P波导联的心电图长条, 如V1或II导联 (四)长时间心电图 1 24小时动态心电图 2 事件记录器,四 心律失常的诊断,(五)运动试验 敏感性不如动态心电图 (六)食道心电图 能清晰记录到心房电位 (七)临床电生理检查 (1)诊断心律失常的类型 (2)射频消融治疗 (八)三维心脏电生理标测及导航系统 CARTO,四 心律失常的诊断,第二
4、节 窦性心律失常,正常窦性心律: 频率:60100次/分钟 P波:I、II、AVF导联直立,AVR倒置 PR间期:0.120.20S,(一)窦性心动过速 ECG:符合窦性心律的特点,频率100次/分钟 处理:消除诱因,对症治疗 (二)窦性心动过缓 ECG:符合窦性心律的特点,频率100次/分钟 处理:消除病因,无症状不需处理,有症状常需 安装起搏器,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,(三)窦性心律不齐 ECG:符合窦性心律的特点,最大与最小PP间期 差值0.12秒 处理:无需处理,(四)窦性停搏,(五)窦房传导阻滞 ECG:不能显示I度窦房传导阻滞, 度窦房传导阻滞难以与窦性停
5、搏鉴别。 II度I型:PP间期进行性缩短,直至出现一次长PP 间期,该长PP间期短于基本PP间期两倍,注意与窦性心律不齐鉴别。 II度II型:长PP为基本PP间期的整倍数。,II度I型窦房传导阻滞,II度II型窦房传导阻滞,(六)病态窦房结综合征 ECG:持续而显著的窦性心动过缓(50次/分) 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征(房速,房颤,房扑),(六)病态窦房结综合征 处理: 无症状:定期随访观察 有症状:植入心脏起搏器 并发心动过速:植入心脏起搏器后使用抗心律 失常药物,第三节 房性心律失常,(一)房性早搏 定义:起源于窦房结以外的房性异位起搏
6、点提前发出的 激动 基本特点: (1)基本节律 (2)提前搏动 (3)代偿间歇 正常人可发生,各种器质性心脏病均可发生,治疗 无症状:无需治疗; 有症状:消除诱因,药物治疗,(二)房性心动过速 1 自律性:多有致病原因,洋地黄中毒特别在低钾时易发生 (1)临床表现:房室传导比率发生变化时,心律不恒定, S1强度变化 (2)ECG:心房率150200次/分,P波形态与窦性者不同 常出现房室传导阻滞,但心动过速不受影响 P波之间等电位线存在 刺激迷走神经不能终止心动过速,仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加快,(3)治疗 a 心室率不太快:无需紧急处理 b 心室率过快、洋地黄中毒、严重心衰或休
7、克: (a)由洋地黄所致:停药,低钾者补钾,无低钾者选用利多卡因、受体阻滞剂等 (b)非洋地黄引起者:排除诱因,适度使用抗心律失常药物,(2)折返性:常见于手术瘢痕、解剖缺陷部位 ECG:P波形态与窦性者不同,PR间期常延长 处理:参照阵发性室上性心动过速 (3)紊乱性:常见于慢性阻塞性肺疾病或者心衰患者 ECG:三种或以上形态各异的P波,PR间期各不相同 心房率100130次/分,部分P波受阻,最终发展成房颤 处理:针对原发病治疗,避免使用加重心肌氧耗的药物,补充 钾和镁盐,(三)心房扑动 病因:可发生于有或无器质性心脏病患者 临床表现:不稳定,可恢复窦性心律或转为房颤 按摩颈动脉窦可降低房
8、室传导,但不能 终止心动过速 心室率很快时可诱发心绞痛和心衰 方式比率改变时S1可随之变化,P波消失 出现心房扑动波F,其特点是: 频率在250-350次/分 其形态连续如锯齿状,升支较陡,互相间无等电位线。 其形态、间距及振幅均绝对规整。,其心室率可以表现为以下情况之一: 快而规整,多在150次/分左右,房室传导比例为2:1 慢而规整,房室传导比例为4:1,5:1,3:1 慢而规整,但F波与QRS波无固定的时间关系。 室率60次/分:房扑伴结性心动过速 室率60次/分:房扑伴完全性房室传导阻滞 不规整,房室传导比例不固定,通常是2:1,4:1,甚至可以达7:1,治疗 (1)原发病治疗 (2)
9、终止房扑:直流电复律;食道调搏;心内电极终止 (3)减慢心室率:洋地黄;钙通道阻滞剂;受体阻滞剂 (4)转复并预防复发:IA或IC(如心律平),事先需减慢心室率,合并器质性心脏病应用胺碘酮 (5)治愈房扑:射频消融 (6)抗凝治疗,(四)心房颤动 病因:正常人情绪激动、运动或饮酒后可发生 常伴器质性疾病,也可为孤立性房颤 临床表现:症状与心室率快慢有关 可并发体循环栓塞 体查:第一心音强弱不等,心律绝对不规则,脉搏短促 房颤心室率规则:1 恢复窦性心律 2转变为房性心动过速 3 转为房扑 4 发生房室交界性心动过速或室性心动过速 (注意洋地黄中毒),超声心动图,心房血栓,分类: 首诊房颤:首次
10、确诊或发现 阵发性房颤:持续时间7天,(常2天),能自行终止 持续性房颤:持续时间7天,不能自行终止 长期持续性房颤:持续时间1年,患者有转复意愿 永久性房颤:持续时间1年,不能终止或终止后复发,患者无转复意愿,心电图表现 窦性P波消失 出现大小不等,形状不同,间隔不均匀的颤动波f,频率为350-600次/分 心室率完全不规则 QRS形态多呈室上性,发生室内差异传导时QRS波增宽变形,房颤的治疗,(一)恢复窦律 最理想的治疗结果,房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素。 1、适应症:阵发性、持续性房颤 2、方法: (1) 药物:如有心功能不良或器质性心脏病,首选胺碘酮; 如心功能
11、正常或无器质性心脏病,可首选普罗帕酮。 (2)电复律:血流动力学不稳定者首选。 3、注意事项:房颤时间24小时者复律前抗凝。,房颤的治疗,(二)控制心室率 研究提示,没有发现控制心室率在死亡率和生活质量方面逊于维持窦性心律的治疗。 1、适应症: (1)心脏器质性疾病,病程长, 如左心房内径大于55 mm,二尖瓣狭窄等,如未纠正,很难长期保持窦性节律。 (2)抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险; 2、控制目标:无器质性心脏病患者110 次/min。,房颤的治疗,3、方法: (1) 药物: -受体阻滞剂 、钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓 、 洋地黄 (2)消融房室节加植入永久性
12、心脏起搏器治疗:对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者。 4、注意事项: 合并有预激综合征的房颤患者,禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂,应立即进行直流电复律,血流动力学尚稳定者,可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射。,房颤的治疗,(三)抗栓治疗 房颤患者中风的危险是窦性心律者的56 倍 1、适应症: (1)病程24小时房颤复律者,复律前3周,复律后4周; (2)控制心室率者根据CHADS2评分,终身抗栓; 附:心衰, 高血压, 年龄75 岁, 糖尿病(各1分); 脑卒中(2 分), ;共计6分 (1) 分值=0 分;不推荐抗栓治疗 (2)分值=1 分;推荐用口服抗凝剂或抗
13、血小板药抗栓治疗,但最好用口服抗凝剂; (3)分值2 分;推荐口服抗凝治疗,房颤的治疗,2、方法: (1)抗凝:华法令、肝素 (2)抗血小板:阿司匹林片 3、控制目标:华法林抗凝治疗的目标INR在2.03.0。 4、注意事项:警惕出血并发症,定期监测,房颤的治疗,(四)心房颤动的导管消融治疗 是近年来心血管疾病领域的最重要进展之一,对于年龄75 岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房内径50mm 的反复发作的阵发性房颤患者,在有经验的电生理中心,可以考虑作为治疗手段,为二线治疗方法。 (五)外科迷宫术 对于合并有房颤的心脏外科手术患者,尤其是行二尖瓣手术的患者,同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已经
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