2019年《柠檬酸盐抗凝》ppt课件.ppt
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1、1,引导性问题,什么是柠檬酸盐? 它在CRRT时怎样使用? 哪些类型的柠檬酸盐可供使用? 与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么? 怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够? 哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝? 在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗?,2,柠檬酸盐抗凝,3,临床适应证,出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症,Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemof
2、iltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC,4,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 如果使用CVVH,需要更加频繁的监测以防止碱中毒 严重肝硬化 柠檬酸盐不耐受(进行性代谢性酸中毒),5,柠檬酸盐的特征,类型: 柠檬酸三钠 包含3个Na+ 柠檬酸 包含3个H+ 通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐 1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐 肝功能衰竭病人禁用,6,作用机制,用作局部抗凝(用于体外环路) 螯
3、合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血 过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.11.3 mmol/l 当血液回输后与中心静脉血(包括钙输液)混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时,出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转,7,柠檬酸盐对凝血级联反应的影响,8,总钙 约2.2 2.6 mmol/L,离子钙 (约50%) 约 1.11.3 mmol/L,蛋白结合型钙 (约40%) (白蛋白) 约0.951.2 mmol/L,复合钙 (约10%) (盐、磷酸钙) 约0.05 mmol/L,血浆内的钙分布,9,柠檬酸盐,钙,柠檬酸钙,碳酸氢盐,钙
4、,代谢,超滤,柠檬酸盐的代谢,10,柠檬酸盐的酸碱控制,产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内 Na+和H+的比例 进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量 超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等,不会随着治疗模式而变化 酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定 如果柠檬酸堆积,会出现代谢性酸中毒,11,并发症,代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 低镁血症,12,代谢性碱中毒,大量的柠檬酸进入体循环: 如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降,同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变(比率效应) 作为代谢性碱中毒的结果,iCa降低,Ca比率增高(*但不是柠檬酸盐堆积的结果*
5、) 如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低,也可能出现柠檬酸盐的堆积,13,代谢性碱中毒,精神混乱 麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐 高心输出量、心律失常 冠状动脉痉挛 低钙血症 低钾血症、低磷血症,L214C:RIC核心培训,2级 治疗:柠檬酸盐,15,代谢性碱中毒,从血红蛋白离解出来的氧气减少从而导致组织缺氧,16,代谢性酸中毒,如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸(肝功能下降或休克),柠檬酸可能会堆积 阴离子间隙升高:正常范围816mmol/L 阴离子间隙= Na+K-Cl-HCO3,阴离子间隙 阳离子总量与阴离子总量的差值,17,低钙血症,手足抽搐(麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身) 吞咽困难,运动
6、失调 幻觉、抑郁,血清离子钙浓度:低于1.0mmol/L,18,高钙血症,疲乏、抑郁 幻觉、昏迷 恶心、呕吐、便秘 QT间期缩短、心律失常,血清离子钙浓度 1.5 mmol/l,19,低镁血症,促进低钾血症 类似于低钾血症的ECG异常: ST段压低、T波扁平、QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速 ) 恶心、呕吐 神经兴奋性增强:反射亢进 无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐,血清镁浓度 2.9 (离子镁1.5) mmol/l,20,柠檬酸盐中毒,柠檬酸盐堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关 血浆中的柠檬酸盐浓度取决于: 输注速率 滤过丢失 代谢分解,21,柠檬酸盐抗凝的目的,过滤器后iCa浓度必须达
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