护理文件书写要求PPT课件.ppt
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1、护理文件的书写要求,护理文件是住院病历的一部分,包括:体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。,病历重要性: 病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用; 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。,书写基本规范: 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 除另有规定,应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双(横)线划在错字上,然后在错字的右上角更改字,并在
2、括号内前上修改者的姓名和时间。,记(黄 2002-01-11),如:纪 录,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。 4. 应当按照规定的内容书写,署名要签全名,以明确责任。如有带教学生,署名方式:老师姓名/学生姓名。 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。,(一)体温单 为表格式记录,用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目,通过体温单能了解患者主要概况,十分重要,因此放在病历的第一页。,1. 体温单的规格、内容要求:,2.记录方式,人工记录,电脑记录,(二)医嘱单 医嘱是医生根据病情为
3、病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案,由医务人员共同执行,护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱,须待问、查清后方可执行。,1. 内容:包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药时间及方法)、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。,2. 医 嘱 的 种 类,长 期 医 嘱,临 时 医 嘱,长期医嘱:有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。,医 嘱,手写,电脑录入,执 行 方 法,人 工,电 脑,护士转抄,服药单,中心药房,治疗单,执行治疗,记事牌,人 工 执 行,停止医嘱时,应把相应的服药、治
4、疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销,并注明时间。,#,20/12,如: 维生素C片 0.12,T.i.d,护士站,中心药房,服 药 单,治 疗 单,记事单,电脑执行,临时医嘱:为24小时以内的医嘱。,医 嘱,手写,电脑录入,执 行 方 法,人 工,电 脑,护士转抄,调拨单,中心药房,注射单,执行治疗,记事牌,人 工 执 行,执行后打红,电脑执行:服药由中心药房打印;治疗、记事内容由病房护士打印后执行。,(三)护理记录单,包括,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,一般患者护理记录:,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括:患者姓名、科别、床号、住院号
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