肝功能检查及临床评价PPT课件.ppt
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1、1,肝功能检查及临床评价,2,目前使用的生化检测仪,仅需取一份血清标本,就可快速检测出数十项指标。 其中肝功能项目即可达35种以上,确实为临床医师对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。 我们通过学习试图对各种肝炎指标作一个综合性评价。希冀对病情的评估和指导治疗有帮助。,概 述,3,肝炎检测的实验室管理,肝炎检测质量管理 肝炎检测技术管理 肝炎检测项目管理,4,一、肝炎检测质量管理,受检者生理生活因素 标本因素 检测中质量控制,5,受检者生理生活因素,年龄:ALP 运动:ALT、AST、LDH、 饮食: ALT、AST、LDH、Alb 饮酒: ALT、AST、LDH、GGT 昼夜节律:Bil 药
2、物: ALT 其他因素:性别,种族、体重、妊娠,生理周期、季节循环,6,二、肝炎检测技术管理,实验室检测技术进展 肝炎检测技术的选择 肝炎检测技术的评价,7,1.实验室检测技术进展,生化技术:光谱技术;层析技术;电泳技术;色谱技术;质谱技术 免疫标记技术:酶免技术;化学发光技术;荧光标记法;放免技术; 分子生物学技术:PCR技术;杂交技术;生物芯片技术(基因芯片技术;蛋白芯片技术),8,2.肝炎检测技术的选择,肝功能检测(合成功能指标;排泄功能指标;酶学指标):生化技术 病原学筛查(各类病毒性肝病病原学标志物;自身免疫性肝病免疫标志物):酶免技术;化学发光技术;荧光标记法 病原确认实验:免疫印
3、迹技术 病毒载量检测:实时荧光定量PCR 病毒变异、分型检测: PCR技术;芯片技术,9,3.肝炎检测技术的评价,10,评价肝炎血清学标记物的指标,感染后血清转换的早期即可检测出(缩短窗口期) 识别所有的亚型 可靠地识别所有病毒变异株 高特异性的表现 高检测精密度,11,免疫方法灵敏度评估 临床灵敏度和分析灵敏度,临床灵敏度 血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发展转变 当血清标志物开始转化为阳性并可被检测到时,代表一种检测方法的血清转化灵敏度。 分析灵敏度 各种亚型的HBsAg 标准品倍比稀释后检测,最低的检出浓度即为其分析灵敏度。,12,D是罗氏的方法,13,检测方法特异性-对于HBs
4、Ag突变株的检出能力,在编码HBsAg的基因序列中,有一个a区是相对高度保守的序列,所有检测试剂中的单克隆或者多克隆抗体均是针对这个序列的。,最重要的 HBsAg 突变,HBsAg中决定簇 a发生的最相关突变 位点 145, 141, 131的氨基酸替代 位点 122/123之间 的氨基酸插入 此外, 决定簇a周围的突变或者表面基因的调控因子突变同样可以影响抗原的结构,15,表面抗体的定量具有重要意义,提示再次疫苗接种的时间 10 IU/ml Anti-HBs阳性 10-100 IU/ml 弱阳性,需要再加强接种 100-1000 IU/ml 可以保护1.5年 1000-10000 IU/ml
5、 可以保护3年 10000 IU/ml 可以保护7年。,16,三代抗HCV ELISA测定试剂的比较,试 剂 包被抗原 窗口期 敏感性 特异性 第一代 C1003 34个月 8090 假阳性较高 第二代 C223、C33C 812周 90以上 特 异 和C1003 第三代 C223、C33C 610周 95 特异性更好 和NS5,17,HCV检测方法灵敏度比较,18,Anti-HCV两种初筛实验 增强化学发光法V.S酶免法的比较,特异性更强: -Chemiluminescence Assay Improves Specificity of Hepatitis C Antibody Detect
6、ion (2003 AACC) 灵敏度:达到国际第三代EIA试剂水平 -ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluated 窗口期:从56-60天缩短到20-25天 -MIDAS Report NBSR06002 2006 检测线性宽:更适于监测抗体滴度变化,掌握临床感染病程 -VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in S
7、eropositive Donors,19,RIBA 3.0 抗体的确认 是一种较为简单的确认实验技术,如 c22 + c33 条带通常和感染有关而 NS5 +c100 条带则与病毒血症无关 结果十分可靠。 与肝损伤有相关性。 可用于监测不同时间的抗体反应性。 绝大多数RIBA阴性的献血员其PCR也是阴性。,确认实验( RIBA),20,三、肝炎检测项目管理,肝炎检测项目的选择 根据项目功能 根据肝病类型 肝炎检测项目的应用 检测结果的临床意义,21,感染,复制,Three steps of serological diagnosis,疾病活动期,免疫标志物: HBsAg, HBsAb HBc
8、Ag,anti-HBc, anti-HBs anti-HCV,病毒载量 HBV DNA HCVRNA,肝功能指标 ALT、AST、GGT、ALP、Che Alb、PT、PTA,1,2,3,1.乙型、丙型肝炎感染出现的血清学标记物,22,2.肝脏蛋白质代谢功能指标,血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值 血清蛋白电泳 血清前白蛋白 肿瘤标志物 血氨 凝血因子,23,3.肝病血拴止血实验室指标,提示肝细胞受损:凝血II、VIII因子/蛋白C 提示肝硬化:FIB、V因子/蛋白C 提示预后:抗凝血酶III、VII因子、VIII因子 提示原发性肝癌:异常凝血酶原,24,4.肝脏分泌功能指标-胆汁酸,血清胆汁酸
9、的测定,对肝胆疾病的诊断其敏感性达76,特异性达93。 肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运转系统,可鉴别胆汁淤滞和高胆红素血症。,25,5.肝脏解毒功能指标-胆红素,肝损伤时,影响了肝脏对胆红素的摄取、转化、排泄功能,造成血中结合与未结合胆红素均增加-黄疸,26,6.肝病酶学实验室指标,常用指标:ALT;AST;CHE;ALP;GGT 新应用指标:GDH;ADA;LAP;,27,肝病诊断中生化指标的选择,识别肝实质细胞膜通透性病变试验:ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高 指示肝细胞坏死试验:GDH、AST/ALT升高 指示肝内或肝外胆道阻塞试验:ALP、GGT、LAP、CER、TBA
10、升高 肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验:TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降 肝脏间质成分增生试验:蛋白电泳球蛋白增加、纤维化指标增高、MAO增高,28,肝病诊断中病毒标志物,抗原抗体检测:HAV-HGV抗原抗体;自身抗体 病毒核酸检测:HBV-DNA;HCVRNA;HGVRNA;TTVDNA 病毒基因分型与突变:HBV-YMDD变异;HCVRNA分型,29,肝病诊断中病毒标志物的选择,病原初筛:HAV-HGV抗原抗体;自身抗体 病原复制: HBV-DNA;HCVRNA 决定抗病毒方案: HBV、HCV基因分型 观察疗效: HBV-DNA;HCVRNA,30,三、肝炎检测项目管
11、理,肝炎检测项目的选择 根据项目功能 根据肝病类型 肝炎检测项目的应用 检测结果的临床意义,31,肝功能评价,肝功能评价, 判断良中差。 凝酶度不低, 放心不可怕。 严重肝坏死, 十大项低下。 凝酶白低下; 肝功极端差。 白球比低下, 蛋白合成差。 胆碱酯酶低, 胆固醇低下。,32,肝功能写照,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 预后绝对差。 胆汁淤积症, 酶胆醇上爬。 坏死与淤胆, 指标大反差。 坏死加淤胆, 两指标混杂。 辩明分清楚, 治疗不偏差。,33,HA 30(15-45)日; HE 40(10-70)日; HC 50(15-150)日; HB 60-70(30-1
12、20)日; HD 相当于HB;,嗜肝病毒感染的潜伏期,34,急性病毒性肝炎,筛选:ALT、AST、LAP、胆红素。 确定病因:HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。 估计病情和预后:白/球蛋白、凝血酶原时间,凝血因子,35,一、急性肝炎(Acute Viral Hepatitis)肝功能损害特征 肝功能异常(三酶一胆增高) ALT、AST、LAP增高、血清胆红素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代谢正常,36,1.丙氨酸氨基转移酶(ALT)旧称谷丙转氨酶(GPT) (1)此酶在肝细胞合成,在肝细胞浆内最多,肝细胞损伤时,血清ALT明显升 高。其半衰期极短,一般为2-6天。 (2)在肝
13、脏组织坏死或严重损害时,ALT即从细胞内溢出而进入血液,使血清ALT增高。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,37,(3)研究表明,1500个肝细胞中只有2个遭到破坏,ALT就能反映出增高数值,故它是肝细胞膜通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。 (4) ALT增高的绝对值与预后无关,一. 急性肝炎肝功能损害特征,38,2. 天门冬氨酸转氨酶 (AST) 又称谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)升高 (1)80%的AST存在正常人肝细胞的线粒体内,细胞浆中仅占20%。 (2)肝脏的急性和慢性炎症时,肝细胞有损伤,但线粒体仍保持完整,故释放入血浆的是细胞浆内的AST。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,39,(
14、3)虽然AST也升高,但升高值仅占ALT的60%以下,因此AST/ALT小于0.6,这是一般肝损害的特征。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,40,3 亮氨酸氨基肽酶(LAP)升高 此酶广泛分布于人体各组织之中,以肝、胆、肾、小肠等组织为多。血清正常值小于40U/L。 肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。 4.血清胆红素增高 TBil17.1mol/L(1mg/dl),一. 急性肝炎肝功能损害特征,41,一. 急性肝炎肝功能损害特征,四种代谢指标正常 1.凝血指标:凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、纤维蛋白原(Fg)均正常。 2.蛋白质指标:前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、白球比值正
15、常。 3.脂肪代谢指标:胆固醇(包括胆固醇脂)、甘油三脂(TG)和磷脂(PL)正常。 4.糖代谢指标正常,42,慢性肝炎,筛选:ALT、AST、CHE、GGT、胆红素、白/球蛋白、蛋白电泳。 确定病因:HBsAg(阳性则HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM)、抗HCV、抗HDV、抗线粒体抗体、抗核抗体。 估计病情和预后:免疫球蛋白、凝血因子。,43,慢性肝炎,凝血酶元活动度 轻度降低; 胆碱酯酶 轻度降低; 白蛋白 轻度降低 胆红素 轻度增高 ALT和/或AST反复或持续中度升高(60-200 u/l);,三低一高现像:,44,表 5 慢性肝炎实验室异常指标,45, 肝脏:表面不光滑,回声增粗
16、,分布不匀;管道欠清晰或轻度狭窄、扭曲; 脾脏: 增厚肿大; 血管:门V和脾V内径增宽。,慢性肝炎,B超:,46,重型肝炎 1.急性重型: 多有诱因;劳累、感染、营养不良、妊娠等。 起病14天内, 出现精神症状(肝性脑病度以上),昏迷迅速加深,但黄疸初期较浅; 重度乏力,严重消化道症状;,47,重型肝炎 1.急性重型: 有出血倾向:皮肤黏膜、消化道等出血; 肝浊音界进行性缩小;移动性浊音可能(-),晚期出现腹水、肾衰等合并症,临终前可出现高热(40-41),随后血压下降。 肝功全面损害,凝血酶原时间延长比正常对照值3以上,重型肝炎可延长一倍,PTA检查40%。 有黄胆迅速升高:每日上升17.1
17、微摩尔/升,或己大于171微摩尔/升。,48,凝血酶原活动度,PTA 80% 不会因肝衰竭死亡, PTA 40% 为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活机率; PTA 20% 可能有20%的存活机率; PTA 10% 几乎无存活机率。,49,2.亚急性重型肝炎 病程15天-26周 三高症状: 1)高度乏力; 2)高度食欲不振; 3)高度腹胀。 早期不昏迷,晚 期 昏迷。,重型肝炎,50,2.亚急性重型肝炎 三大体征 大量腹水及水肿; 大片出血; 可合并感染与 肾衰等。,重型肝炎,51,重型肝炎,2.亚急性重型肝炎 病程可长达数月,病死率高, 可死于肝衰竭、肝昏迷、消化道出
18、血、肝肾综合征、腹腔感染等。 存活者易发展为坏死后肝硬化。,52,2.亚急性重型肝炎 实验室:一高五低: 一高TBil171mol/L(10mg/dl) 或每日上升17.1mol/L(1mg/dl)以上. 五低: 1) 凝血酶元活动度 极度降低,PTA40%; 2) 丙氨酸氨基转移酶:由高降低,形成酶-胆分 离现象 3) 胆固醇降低CH90mg/dl(2.3 mmol/l); 4) 白蛋白降低(25克/升)。 5) 血糖低( 2.5 mmol/l,45 mg/ml).,重型肝炎,53,丙酶迅速降, 黄疸直线升。 酶黄反方向, 形成分离征。 草酶相对高, 草丙比值升。 凝酶时间长, P T A近
19、零。 胆固醇极低, 肝脏难合成。 白总蛋白低, 全身水肿征。 凡有指标一, 生命难保存。,肝衰竭五指标,54,3.慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH) 临床表现及肝功与亚急性重型肝炎相同。 有慢性肝病或肝硬化病史。,重型肝炎,55,1. 凝血因子合成障碍 肝酶代谢障碍 蛋白质代谢障碍 4. 胶体渗透压代谢障碍. 脂肪代谢障碍 胆色素代谢障碍 糖代谢障碍,重肝肝细胞严重坏死的特征,56,1.凝血因子合成严重障碍的三低现象 (1)凝血酶原时间显著延长,正常PT为1214.8秒,延长至正常2倍以上(25120秒)预后不良。 (2)凝血酶原活动度(PTA)明显
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