新进实习医师培训(医院质控和等级评审)ppt课件.ppt
《新进实习医师培训(医院质控和等级评审)ppt课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《新进实习医师培训(医院质控和等级评审)ppt课件.ppt(236页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、新进实习医师入院培训: 医院质控和等级医院评审,成都大学附属医院质控部-病案统计室 陈志凡 2016年6月,目录Contents,,临床科室质控指标和要素,病历书写常见错误剖析,三级甲等综合医院评审浅析,新进人员培训纲要 (质控部),目录Contents,,临床科室质控指标和要素,病历书写常见错误剖析,三级甲等综合医院评审浅析,新时期病历的作用,成都大学附属医院质控部,病历的基本概念 病案的作用 相关法律、法规 病历的书写要求 关于时限 常见缺陷,内容提纲,病历:医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料从建立之时起到整理归档之前统称为病历。 病案:病历转交到
2、病案室并经病案管理人员整理后归档即为病案。,病历的基本概念,病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、病情演变、转归情况的系统记录 病历是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察、评估所得的资料 病历是医师对病情经过归纳、分析、整理、总结书写而成的医疗活动记录资料 病历书写:是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历的概念,真实反映患者病情 直接反映医疗质量、学术技术水平和管理水平 是医疗、科研、教学的基础资料 为医院管理、政府决策提供依据 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据,病历的作
3、用(一),健康档案资料:疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。 涉及健康状况 涉及民事权利 涉及个人隐私,病历的作用(二) 患者,医疗行为的详细记录 临床实践的原始记录 反映医疗活动的实际情况 判断医疗技术水平的依据之一 判断医务人员行为是非的依据之一,病历的作用(三) 临床风险管理,准确评估病情 正确诊断的依据 决定治疗方案的依据 医疗活动中医务人员沟通、协作的基础,病历的作用(四) 医疗,临床诊疗系统运行的真实记录 协和三宝之一 实例教学的材料,病历的作用(五) 教学,对临床资料的研究,得出经验,甚至推动学科发展(林巧稚例)(绒毛膜癌) 科研原始资料 扩大医学研究范围,病历的作用
4、(六) 科研,反映医疗技术水平 反映医疗质量水平 反映医疗服务水平 反映医院资源利用、管理水平 反映费用管理水平 统计数据的基础 第三方检查(评价)的主要内容 卫生行政检查(评价)的主要内容,病历的作用(七) 医院管理、统计,法律的原始证据 意外伤害类事件鉴定的证据 体现公民民事权利的证据 判断某些病人行为能力的证据 司法鉴定、劳动力鉴定的依据,病历的作用(八) 纠纷,付费的基本依据,病历的作用(九) 医疗保险,解释一定历史背景下医疗发展的情况 提供某些社会、政治方面的必须资料 疾病流行、预防管理 医疗机构的发展历史,病历的作用(十) 政治、历史 、社会,医生最基本、最重要的基本功(基本技能)
5、 培养临床医师临床思维能力的基本方法 提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师工作能力的客观检验标准 考核临床医师对病历书写的规章制度的理解执行情况,对医院制度的遵守、对岗位职责的履行情况,对核心制度的落实情况,病历书写的作用,写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。 张孝骞教授,病历书写培训的意义,三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例、 中华人民共和国侵权责任法 病历书写基本规范(试行) 电子病历
6、基本规范(试行) 医疗机构病历管理规定 四川省病历质量评分标准(试行) 处方管理办法 手术安全核查制度 传染病防治法 关于民事诉讼证据的若干规定 ,相关法律法规,客观 真实 准确 及时 完整 规范,病历书写的基本原则,病历书写的时间点质控要点(一),入院记录、再次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程记录 首次查房:主治医师 首次查房:副主任、主任 病程记录:病危 病程记录:病重 病程记录:一般 出院记录: 死亡记录: 死亡讨论,入院后24小时内 出院后24小时内 死亡后24小时内 入院8小时内 入院48小时内 入院72小时内 每天至少一次;随时记录病情变化 每两天至
7、少一次 每三天至少一次 出院后24小时内 死亡后24小时内 死亡后1周内,病历书写的时间点质控要点(二),上级医师查房:病危 上级医师查房:病重 上级医师查房:一般 术前记录: 手术记录: 术后病程记录 :首次 术后病程: 出院前:,每天至少一次 每三天至少一次 每一周至少一次 术前一天术者查看的记录 术后24小时内 及时完成 术后三天内每天有病程记录 术后三天内有主治医师查房 前一天或者当天有上级医师同意出院的记录,病历书写的时间点质控要点(三),交班记录: 接班记录: 转出记录: 转入记录: 阶段小结: 抢救记录: 会诊记录:常规: 会诊记录:急会诊:,交班前 接班后24小时内 转科前 转
8、入后24小时内 住院满月当日(交接班、转科记录可替代) 抢救结束6小时内;随时记录病情变化 申请发出后24小时内 申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录,病历书写的时间点质控要点(四),辅助检查:阳性和重要阴性结果 危急值报告,收到报告后48小时内?,在病程中有分析、记录 收到后即刻分析记录,核心制度体现,什么是医疗核心制度?,确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为、保障患者安全、杜绝医疗事故发生的重点规范制度,也是医务人员正常医疗活动中必须遵循的工作守则。 医疗核心制度的每一条都是用血淋淋的事实换来的。 医疗核心制度不在于多少,也不在于背得多熟,关键在于执行!,首诊负责制度、 三级
9、医师查房制度、 分级护理制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重患者抢救及报告制度、 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 查对制度、 交接班制度、 医疗技术准入和分类制度、 患者知情同意告知制度(医患沟通制度) 手术分级管理制度、 临床用血审核制度、 病历书写基本规范与管理制度,核心制度,一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、查对制度 八、死亡病例(术前)讨论制度 九、医生交接班制度 十、新技术准入制度 十一、 病历管理制度 十二、 病历书写规范 十三、 临床用血审核制度,医疗核心制度,首诊负责制 三级医
10、师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度,查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度,目录Contents,,临床科室质控指标和要素,病历书写常见错误剖析,三级甲等综合医院评审浅析,现代临床风险,成都大学附属医院质控部 2015年6月,临床不良事件或者患者安全事故,已经成为患者死亡和损伤的主要原因之一(美国:排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前) 患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量,患者安全是医疗服务质量和护理服务
11、质量的关键要素或者“底线” 医疗纠纷是临床风险的折射,背景,患者安全是一个严重的全球大众健康问题 据估计,在发达国家,约有1/10的住院患者遭受某种程度的损伤。 在发展中国家,住院患者遭受损伤的概率高于工业化国家 全世界有1400000人遭受医院获得性感染 在发展中国家,至少有50%的医疗设备不能使用或者只有部分可用,关于全球患者安全的十大事实 ( WHO ,2007),在某些国家,未经消毒而重复使用注射器或针头注射率高达70% 外科手术是最复杂的健康干预措施之一 增进患者安全的经济效益令人惊讶,诱惑力难以抵挡 航空航天与核工业等高风险产业的安全记录明显高于医疗卫生领域 国际患者安全运动的核心
12、是患者的医疗感受和体验,关于全球患者安全的十大事实 ( WHO ,2007),临床风险管理,临床风险管理,患者安全,损失预防,临床风险管理,广义:事物运动变化之未来结果的不确定性 狭义:在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。,风险的概念,临床风险,广义:在患者的诊断、预防、治疗和护理过程中,患者权益因为医护人员临床实务不当而遭受侵害,致使医疗机构和医务人员承担相应的民事、行政或者刑事责任,进而遭受经济赔偿损失、社会名誉损害、医疗市场消减、组织目标实现受阻等多种不良后果的可能性。 狭义( 针对患者安全事故):未来发生医疗护理不良行为的可能性,进而导致非预期患者结果的可能性,以及医疗机构最终遭
13、受医疗专业民事赔偿损失和社会声誉破坏的可能性。,医院是一个高风险的健康服务产业领域,在大多数情况下,临床诊断、预防、治疗和护理活动,都是一个患者结果不能确定的过程。 作为不同 的主体,医疗机构、医护人员、患者和患者亲属每时每刻都面临着发生患者安全事故的风险。,医院是一个高风险的健康服务产业领域,现有医疗体制下患者和家属以及社会的预期医疗服务质量过高和感知医疗服务质量过低的差距,是高风险的基本原因。 差距产生的原因:管理和监督、职员对标准规则的认识和对患者和家属的需求的认知、运行系统和技术的支持,医务人员面对临床风险 应该思考的十大问题,我们是否可以保证自己在长期的临床医疗、护理实践中不发生失误
14、? 我们能否保证工作环境因素不影响自己的思维和注意力? 我们总是能够做出准确的疾病诊断和病情评估吗? 我们绝对不会在药物治疗上出现差错吗? 我们的每一台外科手术都将是万无一失吗?,我们的患者在出院时总能达到预期的医疗结果吗? 我们能否保证其他的医务人员不发生患者安全事故? 我们能否保证所有的医务人员不会侵犯患者的隐私权? 我们能否保证医院不会因为临床失误而遭受赔偿? 我们会不会遭到患者和(或)患者家属的投诉?,临床风险管理,核心:医疗机构的系统性患者安全问题不会成为医护人员临床失误的促发因素,内容: 未来医疗护理行为的不确定性 未来患者结果的不确定性 未来患者及其家庭成员对医疗护理结果反映的不
15、确定性,临床风险管理,时机: 未来发生医疗护理不良行为的可能性 医疗护理不良行为进而侵害患者权益的可能性 医疗机构最终遭受权益受损患者索赔、诉讼的可能性,临床风险三要素,主观层面 临床风险不良事件可能发生的感知 临床风险不良事件发生的可能性 临床风险不良事件一旦发生可能产生什么样的后果,客观层面 临床风险因素 临床风险事故 临床风险损害,临床风险感知,概念:对于临床不良事件或医疗纠纷事件可能发生的感知,主体: 医疗服务机构 医护人员 接受医疗护理服务的社会大众及其患者,医护人员从不同的时空范围感知临床风险,会得出不同的临床风险概率预估。,社会大众对临床风险的不同感知,会极大的影响他们对医院及其
16、医护人员的态度。,医疗纠纷事件的原因,医学学科和医疗技术的进步,使得医生能够救治更多的病人,对应的,医生的临床风险也是前所未有的、空前的。 国家强制医生履行限制医疗成本的义务。 医生对“获得怎样的不能担保恢复健康和保持健康的医疗权利”感到迷惑不解,媒体通过怀疑医生所掌握的知识、临床技能和医疗活动行为,通过鼓励护着对医生提起诉讼,引起社会关注,引起社会大众对医护人员的不信任。 医疗纠纷事件的增加导致防御性医疗defensive medicine盛行,医疗实务不当和患者非预期结果的区分,临床迹近失误clinical near miss 我们质量安全管理的着眼点,概念 由于及时的、有意或者无意的介入
17、干预行动,在患者安全事故发生之前即被终止或者阻拦,因而没有导致患者事故性损伤的一类单纯的临床失误。否则,原本可能导致损伤和损害的患者安全事故就可能会真正发生。,几乎每一个医护人员在自己长期的医疗护理职业生涯中都会发生这样的或那样的的、性质不同、严重程度不等的、事故性损伤事件或没有造成患者的事故性损伤事件。,clinical near miss,临床风险概率,患者的损伤事件并非归因于患者的原有疾病,而是由于医疗和(或)护理行为造成的,包括患者损伤、住院时间延长或在离院时仍然带有某种程度的功能丧失甚至于死亡。(医疗安全不良事件),可预防性:大于50% 过失性:大于25% 药物并发症:近20%(最多
18、) 死亡/永久性功能丧失:10%左右 ,被低估的临床风险概率,人皆失误:构建更加安全的健康服务系统,美国科学医学研究所,IOM,2000,临床风险结果,患者或者亲属的健康损伤 患者或者亲属的心理损害、经济损失、生活质量影响 社会公众对医务人员的认同感降低 社会公众对医疗机构的认同感降 医务人员的心理压力 医疗纠纷的灾难性后果 ,临床风险要素 (患者安全问题)(举例:NIDM),临床风险因素:导致和促发临床风险事故的各种原因和条件 临床风险事故:医疗机构的系统运行过程中所发生的某种非预期的变异结果。 临床风险损害:临床风险事故损伤的各种不良后果。,刹车失灵 诊断失误、治疗计划失误、药物剂量过大、
19、药物保存不良、操作失当、延迟进餐或者少进餐、未测量血糖、患者体力活动管理适当 撞车 个人知识(认知)缺陷、没有岗前培训制度、护理人员短缺 车毁人亡 患者死亡(最大可能性:低血糖死亡),医护人员的不安全行为 医护人员的不安全行为的促发因素 医护人员的故意侵权和犯罪行为 医疗机构的系统性患者安全问题 健康服务产业性患者安全问题 临床伦理冲突,常见临床风险范畴 (临床风险因素),临床风险三大要素的关系 (因素、事故、损害),因素和事故可能同时或者不同时存在,存在迹近临床风险,是判断医疗机构是否承担赔偿的三要素,实例分析 胎儿窘迫和分娩延迟,XX,女,孕38周加4天,宫颈口完全张开。胎心监测显示持续性
20、心率迟缓,表明脐带受压。护士没有及时通知医生。半小时后,产妇被送往产房。医生没有使用产钳或负压吸引;18分钟后胎儿娩出。,新生儿评分低于正常值。 诊断:HIE、痉挛性四肢瘫痪、大脑麻痹。 鉴定:婴儿预期寿命:18年。 医生:护士未报告胎儿窘迫;分娩延迟是由于医院当时没有负压吸引设备。 护士:发现并报告了产科医生,实例分析 胎儿窘迫和分娩延迟,临床风险因素 临床风险事故 临床风险损害,胎儿窘迫诊断不及时 分娩延迟 产房未备负压吸引设备 未使用产钳加速分娩 胎儿窘迫过久,新生儿遭受缺氧性脑损伤 痉挛性四肢瘫痪 大脑麻痹 预期18年的寿命,带来的巨大经济负担和精神痛苦,临床风险的一般情景 risky
21、 clinical circumstances,概念 临床风险因素更加容易发生或者狙击,并且很有可能引发患者安全事故的情形和境况。 是临床风险管理人员和临床医护人员应当时刻保持警觉和警惕状态的状况。 是临床风险管理人员应当治理的问题,是医疗机构的系统性管理问题。,十大临床风险的一般情景 risky clinical circumstances,单一患者需要接受多种或多重的诊断和(或)治疗措施 多种诊断、治疗和护理设备的同时使用 单一患者的诊断、治疗、护理需要多名、多部门的医护人员参与,需要进行多重的手续移交和信息沟通 危急重症 周围工作环境因素易于分散医务人员注意力,病情或者其它因素导致医护人
22、员感受到时间紧迫和工作压力大。 高患者流量、不可预见的患者流量陡增或者临床工作负荷过重 安全范围狭窄、比较危险的诊疗措施,如高风险药物的临床应用 沟通障碍:医护之间、医患之间 在诊断、治疗和护理过程中有实习生、进修生、规培生(三生)参与的临床教学环境,医护人员的不安全行为的类别,医护人员的不安全行为,Taking-home points总结,患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量,患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或者“底线”;患者安全运动的核心是患者的医疗感受和体验。 对临床风险的普遍性、严重性的深刻认知,可以指导和规范医务人员的医疗行为。 临床风险管理的主要内容是患者安全和损失
23、预防两个方面 临床风险要素分为因素、事故和损害三个方面;它们决定了医院赔偿的判定。 十大临床风险的一般情景是临床医务人员规避临床风险、降低临床风险发生率的要点,是医院风险管理部门的着力点和关注点。,目录Contents,,临床科室质控指标和要素,病历书写常见错误剖析,三级甲等综合医院评审浅析,病历书写的基本要求,成都大学附属医院质控部 2015年6月,终末病历缺陷项目管理规定,质控部,2016.6,四川省住院病历质量评分标准(2010年版)评审标准: 甲级病历:评审得分90分,且没有单否乙级或者单否丙级项目缺陷; 乙级病历:90评审得分75分;或者有单否乙级项目缺陷为乙级病历; 丙级病历:75
24、分;或者有单否丙级项目病历核定为丙级病历;或者有两项单否乙级项目病历核定为丙级病历。,对于经病案评审专家(质控医师)评审整改后的病历,若被上级部门检查认定为单项否决丙级病历,扣罚评审专家(质控医师)500元/份; 对于经病案评审专家(质控医师)评审整改后的病历,认定为单项否决乙级病历扣罚评审专家(质控医师)100元/份。,病历复核管理规定,终末病历绩效管理规定,按照四川省卫生厅2012年下发的四川省住院病历质量评分标准的相关标准,对终末病历出现缺陷进行相关规定: 1.单项否决丙级病历 扣罚当事科室 500元/份 扣罚比例为住院医生:主治医师:主任/副主任医师:科室主任=3:3:2:2 2.单项
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 实习 医师 培训 医院 等级 评审 ppt 课件
链接地址:https://www.31doc.com/p-2833422.html