非高危行业事故案案例分析(LED)58p.ppt
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1、LOGO,安全生产事故案例分析,安全生产事故案例分析,吉林市安全生产监督管理局,授课内容: 一是与安全生产事故有关的概念性的知识和有关规定. 二是剖析几个事故案例,分析这些事故的教训。案例剖析部分分为三部分,每部分都有不同的内容和重点。 授课目的: 分析和研究我市近年来发生的安全生产事故,剖析原因,揭示规律,以便于从中吸取教训,不再发生类似的情况,做到前车之鉴,后车之师。,一、安全生产有关概念和规定,1、什么是事故:,是指人们在实现其目的的行为过程中,突然发生的、 违背人们原来意志的,并迫使其有目的的行为暂时 或永远终止的意外事件。登山事故、医疗事故。,2、什么是生产安全事故:,指生产经营单位
2、在生产经营活动(包括与生产经营 有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康 ,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致 原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。,生产安全事故限定的条件是:,1、生产经营活动,非生产经营活动不是安全生产事故。 2、有人身伤害、或者健康受影响、或者设备设施的损坏。,一、安全生产事故的概念、分类与处理,3、生产安全事故的分类:,按照国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例规定, 安全生产事故分为以下四个级别:,一、安全生产事故的概念、分类与处理,我市近两年来发生的生产安全事故多数是一般性事故, 如2007年发生43起事故
3、,死亡44人,都是一般性死亡 事故。这类事故多发生在非煤矿山、建筑施工、机械 加工等领域。在类别方面,属于最轻级别的事故,因 而在处理上都是由各县(市)区政府进行处理。,一般事故、,在级别上,要比一般事故程度重一些,死亡人数上看, 可以称之为群死群伤事故,多发生在危险化学品生产 经营领域、烟花爆竹生产经营单位,煤矿、特别是有 重大危险源装置、压力容器装置等部位和重要场所, 发生这类事故的可能性比较大。在处理上,因为要对 当地有关企业、部门和政府责任人进行追究,所以, 不能县(市)区自己查自己,自己处理自己,要由市 政府组成调查组进行事故处理。2006年的磐石市春鸣 礼花厂发生的爆炸事故,就是属
4、于较大事故,这次事 故中,有8人死亡,2人受伤,经济损失巨大,由省市 政府组成调查组共同进行处理。,较大事故、,重大事故、,在事故级别上,比前两项又有所增大, 影响更大,损失更大,多数发生在煤 矿、危险化学品生产经营单位。2005 年发生的丰广煤矿五井的透水事故, 死亡十五人,就是这类事故。因为事 故要追究的有关责任人,涉及到省属 一些大企业的人员,所以在处理上, 由省政府组成调查组进行处理。,这是事故的最高级别,往往发生在煤矿、 危险化学品、建筑施工还有火灾等方面。 我市近几年以来,发生了多起特别重大 事故2004年2.15中百商厦火灾事故,死 亡54人;蛟河2005年“424”煤矿透水事
5、故,一开始找到29具尸体,后来再没有 找到那名失踪人员,已经确信不能生还, 死亡人数达到了30人,构成了特别重大 事故,因此国务院调查组到吉林市进行 事故调查;2006年11.13日,吉化股份公 司正值年终岁尾,全年安全奖将要到手 的时候,发生了双苯厂爆炸事故,造成 8人死亡,60人受伤,经济损失巨大, 影响特别重大,因此,也被列为特别重 大事故。,特别重大事故,生产安全事故的分类:,一、安全生产事故的概念、分类与处理,4、事故的处理,按照国务院493号令第三十七条规定 事故发生单位对事故发生负有责任的, 依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的,处10万元以上20万元以下的罚款; (二)
6、发生较大事故的,处20万元以上50万元以下的罚款; (三)发生重大事故的,处50万元以上200万元以下的罚款; (四)发生特别重大事故的,处200万元以上500万元以下的罚款。 第三十八条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责, 导致事故发生的,依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依 法给予处分。 (一)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款; (二)发生较大事故的,处上一年年收入40%的罚款; (三)发生重大事故的,处上一年年收入60%的罚款; (四)发生特别重大事故的,处上一年年收入80%的罚款。,5、事故直接原因: 物的不安全状态和人的不安全行为。 物的不安全状态
7、: (1)机械、物质或环境的不安全状态。如电气绝缘不良。 (2)设备、设施、工具、附件有缺陷。如设备带病运转。 (3)个人防护用品缺少或有缺陷。如安全帽等。 (4)生产、施工场地环境不良。如通风不良。,人的不安全行为: (1)操作错误、忽视安全、忽视警告。如错误操作、奔跑作业、酒后作业、睡岗等。 (2)使用不安全设备和不安全工具。如使用无安全装置的工具,损坏的工具,如锅炉没有安全阀门。 (3)造成安全装置失效,包括拆除了安全装置。 (4)手代替工具操作。用手清除切屑。 (5)物体存放不当。如超高堆放物品。 (6)冒险进入危险场所,包括:冒险进入涵洞、接近漏料处、未“敲帮问顶“开始作业。(7)攀
8、、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) (8)在起吊物下作业、停留。 9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 (10)有分散注意力行为 (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用,如未戴护目镜或面罩等。 (12)不安全装束:如在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装、操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。 (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误,6、事故的间接原因 事故直接原因得以产生的原因。 (1)技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工 艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。 (2)教育培训不够,未经培训,缺乏
9、或不懂安全操作技术知识。 (3)劳动组织不合理。 (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。 (6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。,7、事故类别: 企业职工伤亡事故分类将事故分为: 物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害 触电、淹溺、灼烫、火灾 高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水 放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害等20类。,8、直接责任者: 其行为与事故的发生有直接关系的人员。 9、主要责任者: 对事故的发生起主要作用的人。 有下列情况之一时,应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任: 违章指挥或违章作业、
10、冒险作业造成事故的; 违反安全生产责任制和操作规程,造成伤亡事故的; 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全 装置和设备,造成事故的。,10、领导责任者 有下列情况之一时,有关领导应负领导责任: 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全,职工无章可循,造成伤亡事故的; 未按规定对职工进行安全教育和技术培训,或职工未经考试合格上岗操作,造成伤亡事故的; 机械设备超过检修期或超负荷运行,或因设备有缺陷又不采取措施,造成伤亡事故的; 作业环境不安全,又未采取措施,造成伤亡事故的; 新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产
11、和使用,造成伤亡事故的。,二、事故案例分析,第一部分:第一部分:某工程公司、某矿山、某水泥厂高处 坠落、放炮、窒息事故,案例一 某装饰工程有限公司“10.18”高处坠落事故 一、基本情况 事故单位:吉林市某建筑装饰工程有限公司 事故发生时间:2008年10月18日10时30分 事故地点:吉林市某医院外墙保温作业施工现场 事故类别:高处坠落 伤亡人数:死亡4人、伤1人。 直接经济损失:97万元,二、事故经过 为完成吉林市某医院外墙保温施工任务,沈某、赵某和张某租借了23根松木杆(长6米、大头直径10厘米、小头直径6厘米)和3具非制式吊篮,张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。固定吊篮的悬挑梁在没有制
12、定方案的情况下实施绑扎。10时30分许,赵某、徐某、张某、商某等4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时(保温板已经粘贴完,准备从六楼防水檐抹灰),关某从六楼进入吊蓝,瞬间,悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断,造成吊篮偏坠,其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上(两吊蓝连在一起),致使承重的悬挑梁折翻,两具吊篮几乎同时坠落地面,关某和商某先落地,其他三人随后也掉下,商某、赵某当场死亡,关某张某被送往医院经抢救无效死亡,徐某受伤。,三、事故原因(一)直接原因 1使用了明令禁止使用的非制式绑扎吊篮,在安装前没有制定安装方案,没有对吊篮及挑梁进行强度、刚度和稳定性验算,盲目安装和使用。 2吊
13、篮坠落前,吊篮上有5名工人从事吊篮提升作业,在操作过程中,产生了人员走动以及压手扳葫芦操作的动荷载,致使在第五根(由西向东排列)脚手杆最薄弱弯曲处发生断裂,使吊篮偏坠。 3一个吊点断裂后,荷载即分布在其它四个吊点上,吊篮相互连结,一个吊篮下坠带动另一个吊篮下坠,又因为悬挑梁未与建筑物结构连接牢靠,配重体没有与悬挑梁尾端固定,且压重不足,造成其它四个吊点断裂和位移,使吊篮坠落。 4脚手杆吊点挑出过大(距支点1.1米),降低了脚手杆的抗弯承载能力也是造成电缆悬挑梁折断的重要因素。(吊杆为松木杆,且直径小) 5吊篮安全保险装置不符合要求,未设置防止吊篮上作业人员坠落的保险绳。,(二)间接原因 1某建
14、筑装饰工程有限公司承揽的吉林市某医院外墙保温工程超出了本企业承包工程范围。 2某建筑装饰工程有限公司没有建立安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员,未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度。 3某建筑装饰工程有限公司没有针对该项目进行施工组织设计,对悬挑式脚手架未制定施工方案、无设计计算书。 4吉林市某装饰工程有限公司对施工作业人员安全教育不到位,无书面安全技术交底。 (三)事故点评: 这是一起典型的冒险指挥、违章作业事故。施工负责人未对自身所进行的工作及周围环境、设备的影响缺乏全面的考虑,对可能出现的各种隐患缺少识别和预控措施,冒险指挥,违章作业,导致了事故的发生。 获得的启示
15、是:安全生产勿侥幸,违章蛮干要人命。,案例二 某水泥厂窒息死亡事故 (一)事故经过: 2004年4月份,某水泥厂皮带上料工李某与张某上午7:30分到班上开始工作。其工作岗位是,负责看护煤的传送工作,即将煤罐中的煤通过皮带传送到其他车间,他与张某共同负责此项工作。由于当时正值春季,早上气温低,因此致使大罐中的煤受冻结块,并卡在大罐里面,影响了煤的传输。为排除此故障,张某进入大罐内,去抠受阻的煤块,结果故障得到了排除,煤开始正常传送,可是就在此时,大罐中的煤瞬间大量倾泻下来,将张某的大半身埋住,张某全力挣扎,未能挣扎出来。情急之中,张某喊另外伙伴李某,李某当时离大罐远未能听见。在不断的挣扎中,他掏
16、出了手机给他哥哥打电话求援(新买手机,头一天使用,不知道厂内其他人的号码),他哥哥当时正在街里办事,接到电话后,疯一样骑车往水泥厂赶,但为时以晚,张某已经窒息死亡。,(二)事故原因分析 1、张某违规操作,该规程规定必须两人同时在场,必须在有人监护的情况下才可以处理此类故障,但张某在没有监护人在场的情况下贸然排除此类故障,因而引发了事故。 2、该水泥厂放松安全生产管理,安全生产责任制、安全生产培训教育制度不健全,缺少对员工有效的安全生产意识、安全技能的培训,,(三)事故原因分析: 1、直接原因:该竖井放完炮后在排水作业前未进行通风,工人入井处理水泵时因放炮后残存的有毒气体中毒死亡,在组织救援时,
17、由于违章指挥,措施不当又造成3人中毒死亡。 2、间接原因: (1)该公司没有健全的安全生产规章制度,没有依法设立专职安全管理人员,没有保障安全生产所必需的有关图纸和操作规程。没有对员工进行岗前安全培训,现场作业人员没有按规程技术要求操作,没有事故应急救援预案。 (2)该公司上级主管单位吉林某实业公司,疏于对该公司的安全管理。,防范措施 1、公司立即在停产整顿2、建立健全安全生产规章制度和操作规程3、依法设立专职安全管理人员对员工进行必要的安全培训4、建立事故应急救援预案。,二、事故案例分析,案例三:某采石场“9.27”违章爆破伤亡事故,2005年9月27日早7时,牟某李某等七人到采石场开始采矿
18、作业, 大约9时许,民爆公司某屯服务站站长(兼司机)傅某与爆破工马某按照双 方服务协议为该石场送火药,并留下马某进行爆破前准备工作。10时左右, 马某开始对已凿出的12个孔中的2个孔进行扩壶。午饭后开始清理孔内碎石。 大约16时左右,由牟某和庞某协助马某装药,17时许准备实施爆破,现场人 员开始撤离,安全员李某和庞某负责外围警戒,马某和牟某进入离爆破点30 多米处(标准规定安全距离为300米)空压机房中进行起爆,清理工徐某随 后跟进。17时20分,引爆后5块直径约1米的飞石砸塌空压机房顶将马某陆某 掩埋,徐某只露上半身。事故发生后,庞某及时报警,消防干警经4个小时的 抢救,成功救出徐某送往医院
19、,而马某和牟某确认已死亡。,1、事故经过,经事故调查组调查分析确认,该起事故是由违章作业、违章爆破造成的 严重责任事故。,2、事故原因,二、事故案例分析,第三,吉林市某采石场安全管理不规范,没有按有关规定 进行开采(边坡角不够),存在着安全教育不到位等问题。,(1)直接原因:,违反国家和行业爆破安全规定,爆破作业安全距离不够, 飞石砸塌空压机房是导致事故发生的直接原因。,(2)间接原因:,第一,吉林市物产民爆器材有限责任公司安全管理混乱, 安全责任制与制度不健全,尤其对其下属某屯爆炸物品 服务站的管理存在严重漏洞,没能建立起有效的安全监 督和预防机制。,第二,民爆公司没有按有关规定对爆破作业进
20、行设计, 没有对爆破作业人员的安全距离和场所做出明确规定, 在爆破作业安全管理方面存在着严重漏洞。,教训一:麻痹思想,事故温床 。 第一个案例,是因为施工人员在吊蓝作业前没有施工设计,没有施工方,没有使用制式吊蓝,没有系保险绳,没有使用符合强度要求的材料做悬挑梁,结果造成四死一伤。 第二个案例:是因为一人冒险作业,遇险后没人救护所致。 第三 个事故,是因为躲炮间距不够,结果被石头砸死。 这些现象,归纳起来,都有一个共同点,就是安全意识不强,安全意识淡薄。意识决定行为,三个事故中,都是因思想麻痹,不知不觉中丧失生命,所以,麻痹思想是事故的温床。 思想麻痹的主要表现特征是: 对自己放松约束,动作随
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