革兰阴性杆菌感染和抗生素应用策略PPT课件.ppt
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1、革兰阴性杆菌感染 和抗生素应用策略,细菌感染动态和致病菌变迁,l革兰阳性球菌感染有所增长 葡萄球菌仍占优势 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)增多 肺炎球菌呈现耐药 肠球菌呈现增长势头 l革兰阴性杆菌感染虽有所减少,却仍然占据优势 大肠杆菌仍占优势 铜绿假单胞菌感染的防治依然棘手,菌血症死 亡率居首位 肠杆菌有所增长,耐药趋势日显加重,医院感染问题,l耐药致病菌感染增多,导致医院感染日趋严重 l多发生在重危伤病员集中和难治性感染增多的部门 多见于教学医院等大医院 集中发生在重症监护病房和烧伤中心 l耐药致病菌呈现扩散趋势 从重症监护病房和烧伤中心向各临床科病房 从住院区向门诊区 从医院向社区
2、 新动向:从社区返回医院,医院感染流行,l耐药致病菌高度增长 因长期集中单一使用某种抗生素引起 最早发生于六十年代,多从烧伤科引发 最近发生于上世纪九十年代,从重症监护病房和烧伤中心引发对第三代头孢菌素耐药的致病菌增长所致 l耐药致病菌感染已经或有可能形成流行之势 一旦发生流行,难以有效控制,死亡率会很高,后果十分严重,医院感染的处理,l原则 及时发现,制止发展,全面控制,摆脱困境 l方法 采取行政措施停止使用耐药的抗生素 加强抗生素合理应用的引导 组织策略性换药 治疗重症感染病人,疏散重症感染患者, 关闭重症监护病房,甚至医院停止诊疗 治疗和处理带菌者,组织有关病人出院, 安排工作人员换岗
3、严格消毒隔离制度,预防医院感染的办法,l加强医院感染监控管理 定期组织流行病学调查,公布致病菌药敏检测结果,指导临床 组织开展学术活动,宣传抗感染学术动态 加强合理使用抗生素的宣传教育 l加强抗生素临床应用的管理 控制抗生素使用权限 检查医疗档案,评估抗生素使用情况 考核抗感染防治水平,抗生素的发展,l半个多世纪的发展史,展现辉煌业绩 感染性疾病的防治发生巨大变化 感染性疾病和并发症的疗效明显提高 对外科手术感染提供防治手段 为发展高难度外科手术(人工组织植入、器官移植)提供保障 为重症和免疫机能低下的伤病员的救治提供保障 l成为现代医学重大发展和贡献之一 l当前发展势头最好和应用最多的是内酰
4、胺类抗生素,-内酰胺类抗生素 (一),l 青霉素类 青霉素G 半合成青霉素 耐青霉素酶:二甲氧苯青霉素、氯唑青霉素、 乙氧萘青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素 广谱:氨苄青霉素、羧苄青霉素、哌拉西林、 替卡西林 复合:阿莫西林+克拉维酸、替卡西林+克拉维酸、 氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦,-内酰胺类抗生素(二),l头孢菌素类头孢哌酮+舒巴坦、 第一代 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定 第二代 头孢呋辛 第三代 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定 第四代 头孢吡肟 复方:头孢哌酮+舒巴坦,-内酰胺类抗生素(三),l非典型-内酰胺类 头霉素类 头孢西丁 碳青霉烯类 亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 单酰胺菌
5、素(单环类) 氨曲南 -内酰胺酶抑制剂 克拉维酸、苏巴坦、他唑巴坦,抗生素发展概貌,l形势 研制开发迅速,新品种不断更新换代 l形式 品种:从单一发展到多种,并组成诸多家族 抗菌活性:从低到高 抗菌谱:从窄到广 稳定性:从低到高 诱导性:从高到低 从抗菌剂到酶抑制剂 从单剂到复方合剂,抗生素发展中呈现的问题,l来源 天然来源枯竭 人工合成:成本高,周期长 l难度 经药代动力学、抗菌活性和毒副作用筛选、 报批、审查、通过 l耐药 天然耐药机制与获得耐药机制 发生较快(基因突变、质粒传播) 滥用药物、交叉感染、医院感染 l致病菌变迁,抗生素滥用问题,l滥用抗生素成为世界通病 l形成滥用抗生素的诸多
6、因素 临床微生物学诊断不明、用抗生素治疗目的不明、 防治用抗生素缺乏指征、所用抗生素作用不明确、 对药代动力学了解不深、缺乏防范毒副作用方法、 用药剂量给药途径不当、用药时机给药间隔欠妥 l消极和盲目预防居滥用抗生素之首 l凭借狭隘经验主观臆断 l其他因素,抗生素临床应用面临严峻形式,l滥用抗生素的问题屡禁不止 l耐药问题发展迅速,医院感染难以控制 l新抗生素研制开发滞后 新抗生素进入临床已经落后于已用抗生素发生耐药的速度 l一般轮番使用抗生素,效果并不明显 l抗生素发展已经进入后时期,致病菌对第三代头孢菌素 耐药机制,l产生能够水解抗生素的内酰胺酶 占耐药机制的80% l改变细菌外膜的通透性
7、,阻止抗生素通过 占耐药机制的12% l改变抗生素结合的PBPs靶位点,无法发挥杀菌作用 占耐药机制的8%,临床主要关注-内酰胺酶,l 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) l 高产头孢菌素酶(AmpC酶) l 碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶),-内酰胺酶的分子结构分类,l丝氨酸酶 A类酶(质粒介导) C类酶(染色体介导) D类酶(与C类酶相同,但质粒介导) l金属酶 B类酶(染色体介导),超广谱内酰胺酶(ESBLs),l由质粒介导的2be类-内酰胺酶 l能水解青霉素类、头孢菌素类(第一、二、三代)、 单酰胺菌素类 l能被-内酰胺酶抑制剂所抑制 l主要产生菌为肺炎克雷伯杆菌和艾希大肠杆菌 l
8、产ESBLs细菌是医院感染主要致病菌,ESBLs的控制,l减少和控制使用第三代头孢菌素 l增加使用含-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素 l增加使用碳青霉烯类抗生素 l增加使用第四代头孢菌素,头孢菌素酶(AmpC酶),l由染色体介导 l大部分肠杆菌科细菌产生 弗劳地枸橼酸杆菌、摩根变形杆菌、 普鲁菲登菌属 l通常表达水平低 l为诱导酶 在有-内酰胺抗生素诱导剂存在, 会增多产酶,碳青霉烯类酶,lA类酶(2f类酶) 不被EDTA和舒巴坦抑制 IMI-1、NmcA能被克拉维酸抑制 Sem-1不能被克拉维酸抑制 能水解氨曲南 l金属酶 能水解所有的-内酰胺类抗生素 水解氨曲南的能力较弱 能被EDTA、巯基丙
9、酸抑制,WHO呼吁和学术界倡导,l加强新抗生素的研制和开发力度 l继续发挥老抗生素的防治作用 l提倡合理使用抗生素 有诊断依据的科学用药 按照流行病学调查结果经验用药 单一用药,不排除必要时的联合用药 使用窄谱和抗菌活性强的药物 广开学术交流,合理引导 控制高档抗生素的应用 l加强消毒隔离制度,抗生素用药指征,l定位 属于治疗性用药 旨在消灭和控制病原菌, 具有主动治疗意义和作用的预防性用药 l目的 针对感染性疾病和感染性并发症 包括具有明确致病菌入侵和引发感染的病情或治疗时机 l指征 临床和微生物学诊断结果为依据 致病菌定植、全身和局部免疫机能减低、构成感染入侵的前提 有可能促使感染扩散和致
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