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1、颅内压增高与脑疝,提问,1.Cushing反应的表现 2.颅内压正常值 3.脑疝的定义 4.脑疝的急救,概 念, 神经外科常见临床病理综合症 颅脑损伤、颅内出血、脑肿瘤、脑积水、颅内炎症等所共有征象 颅腔内容物体积增加导致颅内压持续大于2.0kpa(200mmH2O,15mmhg),颅内压的形成,脑组织 颅腔内容物 脑脊液 血液 颅内压(ICP)上述三种内容物使颅内保持一定的压力,颅内压正常值, 成人:70200mmH2O (0.7-2.0kpa) 儿童 :50100mmH2O ( 0.5-1.0kpa ),颅内压增高的原因,(一)颅内容物体积或量增加 脑体积增加 脑水肿 颅内血容量增加 颅内
2、静脉回流受阻或过度关注,脑血流量增加 颅内脑脊液容量增加 脑积水 (二)颅腔容积缩小,改变了容积与压力的作用 大片凹陷骨折使颅腔变窄 先天畸形使颅腔容积变小 狭颅症、颅缝早闭,颅内压增高的病理生理,影响颅内压增高的因素 1.年龄:婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合,老年人脑组织萎缩等 2.病变的扩张速度 颅内体积/压力关系曲线 3.病变部位:位于颅中窝和颅后窝的病变,容易阻塞脑脊液循环通路;位于颅内大静脉附近的病变,容易阻塞颅内静脉的回流和脑脊液的吸收,两者均可导致颅内压增高。 4.伴发脑水肿的程度:脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒、尿毒症及肝昏迷等导致脑水肿,使脑组织体积增加,导致颅内压增高,并发生
3、恶性循环 5.全身系统性疾病,颅内压增高的后果,1.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡 2.脑移位,脑疝 3.脑水肿 血管源性脑水肿细胞外水肿 细胞中毒性脑水肿细胞内水肿 脑积水性脑水肿间质性水肿,4.Cushing反应 CIP接近动脉舒张压时 血压 心率,心搏出量 呼吸深慢,节律紊乱 体温,5. 胃肠功能紊乱,应激性溃疡,消化道出血 下丘脑植物神经中枢缺血损伤 消化道黏膜血管收缩缺血 6.神经源性肺水肿 7.对心肌和心血管功能的影响:心肌缺血,心肌梗死,颅内压增高的类型,按病因分类 弥漫性颅内压增高 弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿,交通性脑水肿 局灶性颅内压增高 颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿,按病变
4、发展速度分类 急性颅内压增高 颅脑损伤、颅内出血 亚急性颅内压增高 颅内恶性肿瘤、颅内炎症 慢性颅内有增高 颅内良性肿瘤、慢性硬膜下出血 急性和慢性颅内压增高均可导致脑疝发生,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤 脑寄生虫病 颅内肿瘤 颅脑先天性疾病 颅内感染 良性颅内压增高 脑血管病 脑缺氧,颅内压增高的临床表现,1.头痛:胀痛、撕裂痛、早晨或晚间较重 2.呕吐:喷射性呕吐 3.视神经乳头水肿:视乳头充盈,边界模糊,中央凹陷消失,视盘隆起,静脉怒张 4.意识障碍:进行性发展,由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷 5.生命体征变化:Cushing反应(血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢) 6.其他:头皮静脉怒张,头
5、颅增大,颅缝增宽,囟门饱满隆起,复视,癫痫发作,颅内压增高的诊断, 病史 症状体征 头痛、呕吐、视神经乳头水肿 辅助检查 CT MRI DSA X-RAY 腰椎穿刺 (慎行),颅内压增高的治疗, 一般处理 密切观察瞳孔、意识、生命体征 半卧位、吸氧、通便 保持呼吸道通畅 保持水电解质酸碱平衡 病因治疗: 肿瘤切除,血肿清除,脑脊液分流手术,减压手术,治疗,对于原因不明或暂时不能解除病因者处理 A. 脱水治疗 B. 激素治疗 C. 过度换气 D.冬眠低温治疗 E.手术,A 脱水治疗:20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白 B 激素治疗: 控制感染,抢救休克 减轻术后脑膜的粘连 防止脑水肿 垂体功能
6、低下的替代疗法,C 过度换气:PaCO2使脑血管收缩,减少脑血流量 D 冬眠低温疗法:减少脑耗氧量,降低脑血流量和血压 E 巴比妥类药物 血管收缩,抑制脑脊液生成 (CDE作用减少脑血流量) F 手术:脑室外引流 脑室腹腔分流-脑积水,护理诊断,1 疼痛 2 组织灌注量改变 3 体液不足有体液不足的危险 :与呕吐和脱水有关 4 有受伤的危险 :与视力障碍,复视以及意识障碍有关 5 潜在的并发症 :脑疝,护理措施,(一)一般护理 1 平卧位,或抬高床头1530,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿 2 给氧:持续或间断吸氧,使脑血管收缩,降低脑血流量 饮食与补液:神志清楚者,低盐普通饮食;不能进食者应
7、输液,要控制速度和总量,注意水、电解质和酸碱平衡;保证热量、蛋白质和维生素等基本营养的供应。 生活护理:满足病人日常生活需要,避免意外损伤,(二)病情观察 1 意识状态 :可反应大脑皮层和脑干结构的功能状态意识障碍分级法:清醒、嗜睡、模糊、浅昏迷、深昏迷GCS昏迷评分法:睁眼、语言、运动 2 瞳孔变化 :双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射的灵敏度 3 生命体征改变:包括脉搏的频率、节律、强度,血压及脉压差,呼吸的频率和幅度及类型等 4 脑疝 :注意对病人意识、瞳孔、生命体征和肢体活动的观察,(三)防止颅内压骤升的护理 1 休息:劝慰病人安心休养,避免情绪激动 2 保持呼吸道通畅: 防止颈部过伸,过
8、曲,及时清理呼吸道分泌物和呕吐物,舌后坠者应托起下颌或置口咽通气管,必要时行气管切开 3 避免剧烈咳嗽和便秘:避免并及时治疗感冒和咳嗽,防止肺部感染;多吃蔬菜水果或使用缓泻剂以防止便秘 4 及时控制癫痫发作:按医嘱定时定量给抗癫痫药物,一旦发作应及时抗癫痫和降低颅内压,(四)对症护理 1 高热:及时给予有效降温措施,必要时应用冬眠低温疗法 2 头痛:适当应用止痛剂,但禁用吗啡和哌替啶,避免咳嗽、弯腰、打喷嚏、低头等头痛加重的因素 3 躁动:寻找原因,适当镇静,禁用强制约束 4 呕吐:及时清理呼吸道,防止误吸,观察并记录呕吐物的量和性状 5 尿潴留:诱导刺激排尿,无效者可导尿,注意会阴部清洁卫生
9、 6 便秘:用缓泻剂和润滑剂帮助排便,禁止高压灌肠,(5)脱水治疗的护理 脱水治疗可导致水、电解质紊乱和血糖升高,注意观察和记录24h出入液量 (6)激素治疗的护理 激素可以引起消化道应激性溃疡和增加感染机会,应加强观察和护理 (7)冬眠低温治疗的护理 (8) 心理护理,脑疝,小脑幕:幕上腔(大脑)幕下腔(脑桥、延髓、小脑) 大脑镰:左右大脑半球 小脑幕切迹裂孔:中脑,脑疝的概念,颅脑某分腔压力邻近分腔压力 脑组织从高压力区移向低压力区 脑组织、血管、颅神经受压和移位 出现严重临床症状和体征,病因,颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病 颅内肉芽肿 医源性因素 颅内压增高患者慎行腰椎穿刺,
10、对颅内压增高合并后颅凹占位患者禁行腰椎穿刺,分类,小脑幕切迹疝(颞叶疝):颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推挤到幕下 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝):小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤压到椎管内 大脑镰下疝(扣带回疝):大脑半球的扣带回经镰下孔挤入对侧分腔,病理, 脑干受压移位-脑干出血 同侧大脑脚受压-对侧偏瘫 同侧动眼神经受压-同侧动眼神经麻痹 大脑后动脉受压-枕侧皮层缺血坏死 脑组织堵塞小脑幕切迹裂孔和枕骨大孔-脑积水,临床表现,小脑幕切迹疝 颅内压增高症状:剧烈头痛,喷射性呕吐,烦躁 瞳孔改变:单侧缩小单侧散大,光反射迟钝消失双侧散大,光反射消失,眼球固定 运动障碍:锥体束征阳性 意识障碍:
11、进行性加重 生命体征紊乱-cushing反应,枕骨大孔疝 剧烈头痛,频繁呕吐 颈项强直,强迫头位 生命体征紊乱出现早 意识障碍出现较晚 瞳孔忽大忽小 可突发呼吸骤停而死亡,诊断,头痛、呕吐、视乳头水肿、突然昏迷 昏迷后一侧瞳孔散大,偏瘫,为小脑幕切迹疝 突然呼吸不规则或停止,为枕骨大孔疝,治疗,一、按照颅内压增高的处理原则处理: 脱水降低颅内压 二、手术去除病因: 肿瘤切除术 血肿清除术 脑脊液分流术 三、侧脑室穿刺外引流术 四、去骨瓣减压术,脑疝的急救,密切巡视病房,观察病情变化 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 静脉快速静滴甘露醇,汇报医生 简易呼吸气囊辅助呼吸,通知医生 吸氧 通知麻醉科插管 做好复查头颅CT,X线及术前准备 静脉快速静滴甘露醇 必要时做好术前准备,脑疝的急救与护理 1.快速静脉输注20%甘露醇,利用留置导尿以观察脱水效果 2.保持呼吸通畅并给氧,呼吸功能障碍,应气管插管行人工辅助呼吸 3.密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化 4.做好紧急手术的准备,谢 谢!,
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