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1、麻醉安全与管理,北京大学人民医院 麻醉科 杨拔贤,人民医院科教楼,卫生部大楼,新病房楼,SQ006 air crash,提纲,重要性 医疗错误的类型 相关因素 预防措施: 麻醉常规,麻醉前及典型病例讨论,设备检查和管理制度,主治医值班制,转运病人制度,意外事件处置和登记制度。,Making for a Safer Hospital Anesthesiology: A Prime Contributor to Patient Safety,David A. Paulus, M.D., M.S. Professor, Department of Anesthesiology University
2、of Florida College of Medicine,医院安全,美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)报告: %的住院病人发生了不良事件 其中6-10%的医疗错误导致患者死亡 美国有50,000-98,000患者因医疗错误致死 美国的人口: 293,000,000 中国的人口:1,295,000,000 To Err is Human 2000 (www.nap.edu/readingroom) N Engl J Med 1991;324:370-376.,Anesthesiology Tradition of Safety,Snow wrote of s
3、afe use of chloroform in 1847 First anesthesia records Late 1800s Based on a bet, who gives the safest anesthetic?,IOM建议,领导关系和知识 负责患者安全的国家中心机构 以患者安全为工作目标 为最终达到目标对工作进展进行追踪调查 每年发布关于患者安全的报告 开展相关研究以便更好地理解和预防医疗错误的发生,IOM建议,建立全国性的对于重大致死或严重致伤之医疗不良事件的强制性意外事件通报系统 建立在政府报告的基础之上 自主性通报 同行专家组评价 患者的安全 质量的改进,IOM建议,为
4、安全工作制定实施标准并设立预计目标 着重于有组织的患者安全计划 奖励医疗卫生机构使其不断提高患者的安全 为医疗卫生专业人员制定工作标准 周期性的重新考核及重新颁发执照 专业的团体和组织应当重视患者的安全问题,麻醉死亡率,1980s:210 000 2002s:1200 000300 000 原因: 改善监测技术 制定操作技术指南 采取系统化方法以减少医源性错误 Committee on Quality of Health Care in America IOM: To Err Is Human:Building a Safer Health System. Edited by Kohn L,
5、Corrigan J, Donaldson M. Washington, National Academy Press, 1999; p 241,麻醉死亡率是否降低?,David C. Warltier, M.D., Ph.D.,: Anesthesia Safety: Model or Myth? A Review of the Published Literature and Analysis of Current Original Data Anesthesiology 2002; 97:160917,19551999年间,21篇记录完整的论文,围术期总死亡率:手术后24h内死亡者 麻醉
6、相关死亡率:术后24h内死亡,与麻醉人为错误有联系者 麻醉死亡率:术后24h内死亡,由麻醉人为错误单独承担责任者 可预防的麻醉死亡率:可通过其他方法或技术来预防的死亡者,麻醉相关死亡率(19551992),麻醉相关死亡率(原始数据),围术期死亡率(ASA15): 1:500左右 麻醉相关死亡率(由专家委员会确定): 1:13,000左右 认为麻醉学科已成为安全学科仍为时过早。,麻醉相关死亡率与ASA分级,系统错误的类型,人为错误的类型,引起麻醉死亡率的原因?,M. Sesmu Arbous, M.D., Ph.D., Anneke E. E. Meursing, M.D. et al: Imp
7、act of Anesthesia Management Characteristics on Severe Morbidity and Mortality. Anesthesiology 2005; 102:25768,麻醉安全已有明显改善,20世纪8090年代麻醉死亡率约为0.0510 影响因素包括:麻醉药、麻醉方法和技术、麻醉管理等 麻醉管理: 医院管理:医疗机构的设立(RR、ICU),医护人员的配置,素质教育等。 科室管理:人员安排合理、技术培训、指南、术中和术后的监测标准、制度、医疗协议等。,研究目的,麻醉处理方式是否会影响围术期的死亡率 术后24h内的严重发病率和死亡率与麻醉处理相
8、关的危险因素 预防方法,研究对象与方法,定义:麻醉手术后24h内发生昏迷而未醒和死亡者。 方法:问卷调查 1995.1.1.1996.12.31.:64所荷兰各级医院共869,483例术后病人。 昏迷和死亡者(研究组)811例 相应病历(对照组)883例,术前因素 病人相关因素:年龄、性别、ASA分级; 麻醉管理相关因素:麻醉前病情评估、麻醉前用药、麻醉设备的检查和准备 术前与术中外科因素:病情,择期、非择期或急诊,手术类型,手术时间段、持续时间 术中与术后麻醉管理因素:麻醉方法与药物,麻醉诱导、维持方法,监测方法,是否发生紧急事件,设备的检查和准备,在场职员(1:1或2:1系统),病人去向,
9、镇痛药,结果,研究组: 807例,对照组:883例 死亡769例,95 昏迷42例, 5 总死亡率:7698694838.8万 总昏迷率:428694830.5万,相关因素分析,麻醉管理相关因素: 设备按程序检查者,与无检查或部分检查相比,可显著降低死亡率,优势比为0.64(0.43-0.95)。 有设备检查文件记录者,与无记录者相比,可显著降低死亡率,优势比为0.61(0.40-0.92)。,手术期间相关因素,麻醉医师全程在场与间接指导(电话、呼机、步话机等)相比,明显降低危险性。优势比为0.46(0.31-0.66)。 无变换麻醉医师与更换者相比,明显降低危险性。优势比为0.44(0.20
10、-0.99)。 麻醉护士全程在场与部分分时间在场比,明显降低危险性。优势比为0.41(0.24-0.70)。 发生紧急事件时,二人在场与单人比,明显降低危险性。优势比为0.69(0.47-0.99)。 麻醉结束拮抗肌松药与不拮抗者比,明显降低危险性。优势比为0.236(0.102-0.548)。 麻醉结束拮抗肌松药和镇痛药,与不拮抗者比,明显降低危险性。优势比为0.22(0.158-0.301)。,术后相关因素,术后以麻醉性镇痛药、局麻药或二者结合行术后镇痛,与无镇痛措施相比,明显降低危险性。优势比分别为: 0.165(0.11-0.25) 0.06(0.01-0.40) 0.324(0.14
11、-0.75) 给药途径,硬膜外或肌注,与静脉注射相比,明显降低危险性。优势比分别为: 0.131(0.076-0.226) 0.077(0.054-0.111),结论,围术期的发病率和死亡率仍然是个非常严重的问题。目前人们对于麻醉管理的作用还认识不足,应该给以足够重视。因为,麻醉管理在许多方面对围术期意外事件的发生不仅是潜在的预防措施,而且将继续起到重要作用。,Warner在述评中指出,我们为了患者的安全已经做了许多努力,但仍要考虑: 是否单人工作?当遇到困难气道、心脏问题时,你是否毫不迟疑地请同事帮忙? 你是否认为自己很有经验,可不必按程序检查麻醉机或麻醉设备? 当你是麻醉队伍的一员时,在病
12、人,特别是老年患者,苏醒拔管时,你是否在场? 你是否应用肌松监测仪来判断肌松残余作用?是否应用拮抗药?,因为,麻醉管理程序对围术期的预后(死亡率)有重大影响。常规按程序检查麻醉设备,麻醉医师现场工作,使用full-time的麻醉队伍,在紧急情况时应有二人在场,麻醉后拮抗肌松药等,都可显著降低术后24h的死亡率。,加强对循环和呼吸的监测可明显降低麻醉死亡率,间隔时间与再梗塞率(%),资料来源 0-3月 4-6月 6月 平均 死亡率Tarhan(1972) 37 16 4-5 6.6 54 Steen(1978) 27 11 4.1 6.1 69 Rao(1983): 1973-1976 36 2
13、6 5 7.7 57 1977-1982 5.8 2.3 1.5 1.9 36 Shah(1990) 4.3 0 5.7 4.7 23,主要原因,预后的改变与有创血流动力学监测技术的应用和对并发症的及时处理有关。 大多数病人在围手术期都监测了直接动脉压和放置Swan-Ganz导管监测血流动力学参数; 在术中动脉压和心率的改变不超过术前的20%; 围术期发生的心律失常都得到积极有效的治疗; 在733例病人中有596例于术后在ICU24-36hr。,Rao等提示,术前将病人的病理生理状态纠正到最佳程度; 围术期进行严密(有创性)监测; 积极有效治疗任何血流动力学的异常; 可将心脏并发症和死亡率降低
14、到最低程度。,呼吸监测可降低围术期死亡率,19691978年与19791988年比较 样本量:241934例,大教学医院 结果:2.110000,1.010000 总发生率降低了50;可预防的因呼吸原因引起的发生率从0.810000降低到0.110000;其他可预防的非呼吸原因或不可预防的发生率无明显改变。 结论:改善呼吸监测可有效降低围术期心脏骤停的发生率。 (Keenam RL:Dcreasing frequency of anesthetic cardic arrests. J Cli Anesth 1991; 3:354),Keenan RL, Boyan CP: Cardiac ar
15、rest due to anesthesia: A study of incidence and causes. JAMA 1985; 253:2373-7.,15年内共160,000例,发生27例心脏骤停,发生率为1.710,000 急诊手术的发生率大于择期手术;小儿手术的发生率大于成人手术 由于呼吸问题引起心脏骤停者约占50,Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claims analysis. ANESTHESIOLOGY 1990; 72:
16、828,因呼吸原因引起的意外占总意外数的35 其中前三位的原因:通气不足占38,食道插管占18,困难插管占17,占总数的75。,较好的监护设备,Original standards for patient monitoring during anesthesia 麻醉过程中病人监护的最基本标准 Harvard Medical School JAMA 1989; 70: 572-577,人民医院麻醉科监测标准,阻滞麻醉:ECG、血压、SpO2 全身麻醉:ECG、血压、SpO2、ETCO2 一般危重病人:有创血压、尿量、CVP 危重病人+大手术:PAP、PCWP、CO 其他:血气分析、TEG、pH
17、i、血浆渗透压、肌松监测、麻醉深度等,新加坡麻醉风险的管理,Dr Lim Boon Leng Director, Intensive Care Medicine Head & Senior Consultant Dept of Anaesthesia & SIC Singapore General Hospital,新加坡的麻醉风险管理,1. 有组织有计划的严格的麻醉医师专业培训 2. 临床资格认证 3. 制度和程序 4. 设备的保养和记录 5. 知情同意书 6. 事件报告/ 发生率和死亡率/ 警示事件/ 分析原因,系统差错,知识的管理,组织差错,信息的保证,人员差错,硬件的失败,软件的失败,
18、A Trainee mistook Atracurium for Midazolam -,麻醉设备的安全要求,麻醉机的安全要求 麻醉监护的安全要求 手术室的系统安全 临床信息管理系统提供全面安全的解决方案 采集更多信息 安全有效的系统管理流程 决策帮助支持,基本要求 性能稳定的呼吸器 可靠的笑-氧联动装置 直观地观察病人的呼吸状况 内置的基本呼吸监测 多级别的报警设置 后备电池,麻醉机的安全要求,更高的要求 模块化的回路,不会误连接 与患者气体接触的部件可耐高温高压消毒 精确的麻醉药挥发罐 多种呼吸模式的呼吸器 后备气瓶,基本监护功能 血流动力学监测 有创压监测 呼末CO2监测 肌松监测 吸入
19、氧浓度监测 后备电池,监护仪的安全要求,更多监护功能: 麻醉气体监测 呼吸环、呼吸力学监测 镇静深度监测BIS、Entropy,设备最大程度的集成 减少管线连接 操作方式简便 使用界面统一 信息传递迅速和共享,手术室设备系统的安全要求,HIS PACS LIS MUSE,CIS 工作站 麻醉路径 电子表单 流程轨迹 材料管理 病人信息 医嘱处置管理 科室绩效管理 决策支持系统,临床信息管理系统提供全面安全的解决方案,北京大学人民医院麻醉科 麻醉安全和质量管理,要素:麻醉前访视,术前病例讨论(交班), 规范操作,密切观察,术后病人转运 麻醉科常规工作程序 病人对麻醉的知情同意制度 大中型手术术前
20、讨论制度 麻醉期间的观察、监测和记录制度 手术结束后病人的转运制度 麻醉后访视制度 麻醉意外事件处置程序,麻醉科质量持续改进制度,麻醉事故及意外的防范制度 麻醉意外事件处置程序 麻醉并发症及死亡病例讨论制度 麻醉医师等级负责制度 麻醉事件的登记制度 麻醉质量控制制度,麻醉意外事件处置程序,1.术中一旦出现麻醉意外事件,首先应告知外科医师和巡台护士, 并立即进入麻醉意外事件处置程序。 2.如果怀疑麻醉意外事件与外科操作相关,可通知外科医师暂停手 术操作;待得到有效治疗,病情稳定并准备好相应的预防措施后 方可继续手术。 3.麻醉意外事件一旦发生,巡回护士必须将急救车推至手术间内, 主要麻醉医师可视
21、病情的紧急程度、处理能力、人员数量等 条件,决定是否请更高年资医师或主任帮助处理。 4.主要麻醉医师处理麻醉意外事件有困难,科主任或副主任可指定 高年资麻醉医师参加处理,或者直接指挥现场抢救。 5.在抢救过程中出现人员匮乏,可要求护士长和科主任增补人力。 6.在手术期间发生危及病人安全的麻醉意外事件,应及时向医务处 报告,请求帮助,必要时请求相关学科会诊并参加抢救。,手术结束后病人的转运制度,1手术和麻醉虽然结束,但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除,病人的各种保护性反射仍未完全恢复,潜在的危险性仍然存在。因此,在转运病人时,至少应有麻醉医师、外科医师和卫生员各一人护送。麻醉医师应在病人的
22、头部,负责观察病情,及时发现和处理紧急情况。 2对于一般病人,手术后应等待病情稳定后才能离开手术室,包括病人神志恢复、血流动力学稳定、能自主保持呼吸道通畅、自主呼吸(吸入空气)时能维持SpO2在90%以上。 3接受各种阻滞麻醉,并保持病人神志清醒者,转运中应维持静脉输液通畅;接受全麻者,转运中应维持静脉输液通畅,并携带口咽通气道和简易呼吸器。 4对于危重病人,应在有效治疗措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等,维持血流动力学和呼吸功能稳定后,才能将病人转送往ICU进一步治疗。在转运途中,除维持手术期间的有效治疗外,应监测心电图、血压、SpO2,并应准备必要的急救措施。 5待病
23、人在普通病房、麻醉恢复室或ICU安置好后,麻醉医师向病房主管医师和护士交代病人的术中情况和当时生命体征情况,并有记录和双方医师的签字。,麻醉科医疗事件的登记制度,1为了督促各项规章制度的执行,监控麻醉质量,特建立麻醉科医疗 事件的登记制度。 2麻醉科医疗事件定义为: (1)在医疗行为中,与麻醉处置相关的危及病人生命安全、影响病人生 理或器官功能的事件。 (2)麻醉期间更改麻醉方法。 (3)与麻醉相关的并发症。 (4)与麻醉相关的医疗纠纷。 3对于重大事件除了按“麻醉意外事件处置程序”处理外,应在事件处 理完毕后马上登记;其它事件应在事发当天登记。 4登记项目包括: (1)病人的姓名、性别、年龄、住院号、病房、手术名称及日期; (2)简要事发经过及内容; (3)处理经过或结果; (4)参加麻醉者及有关人员; (5)主管麻醉医师签字。 5科主任根据医疗事件的紧急程度和性质,及时在科内讨论;一般情 况下,每月在全科讨论一次。 6对于不能按要求登记者,依据医疗事件的性质给当事人予处分,包 括:批评,扣发奖金,延缓晋升等。,谢 谢,
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