从医保目录变化看ACEI与ARB临床应用如何定位.ppt
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1、从医保目录变化看 ACEI与ARB临床应用如何定位?,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2005年版),国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2009年版),From 2005 to 2009 position disparity between ACEI & ARB in NRDL getting bigger ?! Pharmacoeconomics (药物经济学),成本 药物价格 收益 疗效(降压效果和对临床终点事件的影响) 药物的安全性,药物经济学评价的两大要素,MIMS 2010/2011,ACEI与ARB的常用维持剂量日治疗费用比较,常用ACEI与ARB的年
2、治疗费用比较,常用维持剂量,80mg qd,蒙诺是常用维持剂量年治疗费用更低的RAS抑制剂,从2008年9月开始,瑞典将严格控制ARBs的使用,其医保报销范围限于试用过ACEI但不能耐受的患者或作为ACEI的一种补充。,All ARBs will get limited reimbursement in Sweden from September 2008. ARBs will only be reimbursed for patients who have tried but cannot use ACEI or as a complement to ACEI.,瑞典药物获益委员会的医保新政
3、策 (Swedish Pharmaceutical Benefits Board),成本 药物价格 收益 疗效(降压效果和对临床终点事件的影响) 药物的安全性,药物经济学评价的两大要素,ACEI 降压的确切疗效已被大量循证医学证据证实 (JNC7),29项RCT分析,ACEI有效治疗高血压,使心血管事件发生率下降22%,高于钙离子拮抗剂(18%),Lancet, 2003; 362 ( 2 368) : 1527-1535.,第二次瑞典老年高血压试验(STOP-2) 卡托普利预防研究(CAPPP) 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验(ALLHAT) 第二次澳大利亚血压研究(ANBP-2) 糖尿
4、病患者血压合理控制研究(ABCD),ACEI全面的靶器官保护,冠心病 心衰 慢性肾脏病 糖尿病 脑卒中,ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%,GISSI-3,TRACE,HOPE,1993,ACEI降低发病后24h内(平均8h)的AMI患者死亡率达7%,SMILE,CCS-1,EUROPA,1992,ACEI降低AMI后死亡率达19%,1994,ACEI降低24h内的AMI患者死亡率达12%,1995,ACEI降低AMI后死亡率达22%,AMI急性期用ACEI治疗4周,长期死亡率降低,2000,ACEI显著降低冠心病高危患者的死亡及心血管事件,2003,ACEI显著降低稳定性冠心
5、病患者心血管事件,ACEI冠心病防治循证历程,EUROPA/HOPE/PEACE综合分析: ACEI显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件,29805例不伴心衰或左室收缩功能异常的动脉粥样硬化患者接受ACEI或安慰剂治疗,其中14913例接受ACEI治疗,平均随访4.5年.,Dagenais GR,et al. Lancet.2006 Aug 12; 366(9535):581-8.,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I 2995 2250 1617 892 223,Placebo 2971 2184 1521 853 13
6、8,Flather MD, et al. Lancet 2000,OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001),ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACE Echocardiographic EF 35%,AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF,SAVE Radionuclide EF 40%,26%,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南(2006 update),Smith SC, et al. Circulation. 2006
7、;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,2007中国慢性稳定性心绞痛指南,指南改善预后的药物治疗建议:,所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并 未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物,中华心血管病杂志2007,35(3):195,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Tr
8、ialists Collaboration,J Hypertens 2007,ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB (与其他治疗相比、血压差别为 0 mmHg情况下),BPLTTC. J Hypertens 2007,相对其它降压方案,独立于降压,作用以外的冠心病事件风险的减少,OPTIMAAL: 总死亡率比较(Kaplan-Meier曲线),OPTIMAAL:主要心血管病终点事件,Dickstein K, et al. Lancet 2002,VALIANT: All-cause Mortality by Treatment,VALIANT:不良反应导致药物减量或停药率,与血管扩张
9、剂联合用药组相比,ACEI可降低慢性充血性心衰患者死亡率达28%,ACEI显著降低心衰患者心衰恶化,AIRE,TRACE,AIREX,1991,ACEI显著降低射血分数35%心衰患者全因死亡及心血管死亡,FEST,FAMIS,1987,ACEI显著降低重度心衰患者死亡率,1993,ACEI降低急性心梗、心衰患者各种原因死亡率达27,1995,ACEI显著降低左室收缩功能障碍患者心衰进展风险,1997,ACEI降低急性心梗后心衰患者各种原因死亡率达36,ACEI改善急性心梗后的心肌重构,延缓心衰进展,ACEI心衰防治的循证历程,循证医学证据:ACEI 治疗心力衰竭,N Engl J Med. 1
10、987; 316:1429-35. 2. N Engl J Med. 1991; 325:303-10 3. N Engl J Med 1991; 325:293-302. 4. Lancet.1993; 342:821-28. 5. Lancet 1997; 349: 149397.,JAMA32项研究荟萃:ACEI较其他类 降压药更多降低心衰患者总死亡,JAMA .1995; 273:14501456,因慢性心衰死亡率或入院患者比例(%),854/3810,1036/3178,事件数/患者例数,ACEI,对照药,35% P0.001,ACEI降低心衰患者死亡率最主要降低了心衰恶化引发的死亡
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