根管治疗术_温医《牙体牙髓病学》课件.ppt
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1、第十七章 根管治疗术,大自然,根管治疗术,根管治疗术(root canal therapy) 通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质, 进行适当消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合,发展史,根管治疗术在19世纪中叶以前是不存在的 17761826年曾用金箔充填根管 Hudson博士(17831833)被推崇为根管治疗的创始人,19世纪后期,由于细菌学的发展,才逐步形成根管预备、消毒和充填的一套较完整的方法。 20世纪初期,又受病灶学说的影响,根管治疗术一度受到指责,甚至有人提出应代之以根尖周治疗术。 直至40年代以后,纠正了过去的错误认
2、识而建立起较系统的理论,1940年Grossman写根管治疗学 第一部专著问世 1958年史俊南等提出根管治疗术的三个步骤是一个连续的过程、可以相互补偿的观点 40年来临床总结提出根管治疗术的新理论,根管治疗术发展的总趋势,一是努力设计制造更好的根管扩大器械 二是研究合成强力有效的杀菌剂 三是研究无致癌倾向的、能够严密堵塞根管的充填材料,一、髓腔应用解剖,(一)根管形态特点 上颌 中切牙:单根管,直,呈锥形,根尖1/3偏向唇侧或偏向 腭侧 侧切牙:类似中切牙,短些,根尖1/3稍偏向远中 尖牙: 最长的牙,平均牙长为26.5mm, 牙根多偏向 唇侧,单根管。,上颌 第一前磨牙:多为双根双管,牙根
3、较细,根尖 1/3常弯曲,但根管变异较复杂 一管9.0%,二管85.0%,三管6.0% 第二前磨牙:多为单根单管,有变异,根尖1/3 多向远中弯曲,也可向颊侧弯 一管75%,二管24%,三管1%,上颌 第一磨牙:3个根,腭根最长, 根管有弯曲、 变异 62%的近中颊根分颊、舌两 管。 第二磨牙:牙较短小,多为3个根管,牙根较直、 细,牙根可有融合 12%37%的近中颊根分颊、舌两管,下颌 切牙: 中、侧切牙形态相似, 70%75%多为单根管。 5%21, 18%22%121, 二管,2%3%,尖牙: 一般为单根管, 5%两根,7%二管,下颌 第一前磨牙:多为单根管, 一管73.5%,二管26%
4、,三管0.5% 第二前磨牙:多为单根管, 一管85.5%,二管13%,三管0.5%,下颌 第一磨牙: 通常是3根3管,近中2个根管(87%) 远中根管粗大,呈椭圆形, 4根远中舌根管较弯曲、狭小 第二磨牙: 与第一磨牙相似, 多为3根3管 “C”型根管,C型根管示图,C型根管示图,(二) 牙根发生的特点 根尖孔开口是扩大的,要过一定时间根尖部才能发育,完全形成。 牙本质在一生中不断形成,髓腔逐渐变小。 在异常情况下,牙根及根尖也可能发育停止,呈短根及喇叭口状,(三) 根尖解剖特点,根尖组织 是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的结缔组织。 包括 根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织
5、,在正常情况下 牙骨质总量随着年龄增长而逐渐增多。 通常 吸收与修复并存,新生牙骨质与原吸收表面呈现再生线。,主孔 一个牙根不一定只有一个主孔,根管在根尖可能有小分叉,即有两个主孔。 40.07%的牙有一个或一个以上的副孔,绝大多数不在根尖,年龄在51岁以上时,副孔减少。,主孔 据研究: 有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧,这些不在根尖的根尖孔,距离根尖平均为0.62(0.51-0.78 ) 另有资料表明: (根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00),因此: 由X线片来观察根管预备和充填情况时,不能都以根尖为标准。 主孔: 有87.48%为圆或椭圆形,扁及不规则的仅占12.52%,
6、这对治疗有利。,侧副根管,侧支根管(lateral canal) 是指与主根管接近垂直的分支根管,见于根尖1/3以上的牙根及髓室底。 副根管(accessory canal) 是指根尖1/3部分从主根管发出的分支根管,又称为根尖分歧 大量的侧副根管有可能被继发性牙本质和牙骨质封闭,(四) 根尖牙本质牙骨质界的位置及意义,根尖基点(apical seat) 或称为根尖止点或尖台 (apical stop or step)。 根管在接近根尖时有一个狭窄的部位牙本质牙骨质界, 这个部位就是髓腔预备的终止点,也是根管充填的终止点。,意义:,组织学 牙骨质上的牙周膜,使牙周膜新生牙骨质 的生理功能免遭破
7、坏,从而获得封闭根尖孔的治愈效果。 物理学 施行根管加压充填时,能增高根管内压,使 根管充填料能紧密地封闭根尖孔,避免超填,观念的改变,鉴于根管解剖复杂,副根管或侧支根管的存在,要做到彻底的预备、消毒和充填十分困难, 需通过根尖周治疗术方能治疗 现在观点: 只要对主根管进行处理,侧副根管的问题一般就可迎刃而解。,根管治疗术只适用于单根管牙和多根管的年轻恒牙 根尖周病变范围超过根长1/2后就不适用 现在观点: 年龄不是主要的选择条件 完善根管治疗术促进病灶愈合,根尖周囊肿,大多辅以根管外科手术治疗。 根尖周病变形成的牙龈或皮肤窦道,需要刮治、烧灼, 窦通术 现在观点: 囊肿直径2.5mm以下,
8、由根管治疗术治愈 窦道不需处理,牙根未发育完全的患牙,不宜作根管治疗术 牙髓牙周联合病变的患牙,多采用拔除 现在观点: 根管治疗术,促进牙根发育完全或根尖封闭 综合治疗,大多患牙可以保留,维持牙弓的完整,二、病例选择及适应证,1.牙体情况 (1)牙髓病变 (2)牙体严重缺损时,视能否修复和有无必要保留而定 (3)牙根发育尚未完成的 (4)牙舌面畸形,(5)根管堵塞不通畅 采用根尖逆行充填法 用超声法取断针 液体剂充填根管 逆行充填法 (6)根管壁或髓室底穿通 (7)根尖折断且牙髓坏死 用根尖切除术。,2.根尖周情况 根尖周病变范围大小一般不影响治疗效果,加用外科手术治疗和松牙固定。 3.牙周情
9、况 (1)牙槽骨吸收过多致患牙松动时,主要根据牙周治疗的结果而定 (2)通过牙髓牙周联合治疗仍可治愈。,4.患牙保留的价值 患牙若有功能或对安装义齿有利,应尽量保留 5.年龄 病员年龄大小与本法疗效无明显关系 6.全身健康情况 患者有严重的系统性疾病, 应先纠正全身情况,对有风湿热史并有心脏瓣膜等的患者,在根合治疗术前1天和术后至少48小时应给予抗生素治疗 严重疾病的患者,采用根管治疗术优于拔牙。 对妊娠期患者,在3个月内应慎重进行根管治疗术。,如:,(二) 适应证,1.各种牙髓病变 2.慢性根尖周炎 (1)根尖肉芽肿或脓肿 (包括有龈、皮肤窦道) (2)根尖周囊肿 3.牙髓牙周综合征 4.有
10、系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙,三、操作步骤与方法,根管预备(root canal preparation) 包括开髓,进入髓腔,清理病变牙髓组织,测量 根管工作长度,根管扩大及冲洗 根管消毒(root canal dressing) 根管消毒不能忽视,但又不能过分强调。 根管充填(root canal filling) 意义在于消灭手术后遗留下的死腔,杜绝再感染及炎症发生的源地,根管预备,目的: 清理根管内病变牙髓、组织分解产物、细菌及各种毒素 扩大根管,除去根管壁表层感染的牙本质,修整管壁,并预备到根尖牙本质牙骨质界处 冲洗洁净,除去根管内残余的物质或碎屑,1.开髓 (1)
11、开髓的部位: 正确开髓的基本要求是使根管器械能尽可能地循直线齐向进入根管。 (2)洞口大小: 一般以去除髓室顶后,不妨碍器械进入根管为准 开髓后应将洞壁修整光滑,使之与根管壁连成一线,无凸凹不平,无形成台阶,2.根管清理 是手术成败的关键性环节,(1) 冲洗目的,消毒灭菌 溶解坏死组织,有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物 润滑根管壁,有利于根管扩大和减少器械折断于根管内的机会 最好能使根管壁牙本质软化,有助于根管的化学预备,(2) 冲洗药物种类,1940年以前,水是最常用的根管冲洗剂 1943年,Grossman提出3%过氧化氢液与5.25%次氯酸钠液交替使用。 目前 国外最常用的根管冲洗
12、药物是2%5.25%次氯酸钠液 国内常用的为3%过氧化氢液及生理盐水。,(3) 冲洗工具,常用的是带27号弯针头的注射器。 使用超声波可增强冲洗液的效果。 超声波有杀菌作用,与化学药物一同使用,则更为有效。,(4) 冲洗的作用,5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液交替使用,可产生新生氧,发泡冲排碎屑,作需氧和厌氧培养,结果90%以上的根管皆无菌。 次氯酸钠是坏死组织的良好溶解剂。 EDTA对扩大硬化的或弯曲根管有效, 增加药物对牙本质小管的渗透性。 液体都能提供润滑作用,(5) 影响冲洗效果,药物种类: 5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液,根管比对照组的根管清洁。 根管的直径: 冲洗效果与根管直
13、径有关,多数人主张将根管至少扩大到40号。 冲洗的量: 同一种冲洗液,量大比量小的效果好 超声冲洗的量多在205Oml。冲洗液在根管内的时间和冲洗的效果无明显关系。,病变情况: 对牙根发育不全的根管,在根管预备中 宜用等渗生理盐水冲洗根管,因次氯酸纳液可能影响牙根的发育。 根管内涂层: 根管内涂层(smearlayer)是指贴附在根管壁上的由坏死组织、细菌、扩锉下的牙本质碎屑混合组成的玷污层, 它的存在妨碍根管充填材料的密封。 用EDTA (乙二胺四乙酸)液与次氯酸钠液冲洗根管,可将玷污层内的有机与无机成分完全去除。 单用次氯酸钠液超声清理根管也可去除。,注意事项:,疼痛 过氧化氢液有对尖周组
14、织有轻度剌激,使用后要吸干,防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。 气肿 过氧化氢液冲洗根管所释放出的氧,若被压入了根尖周区,偶尔引起皮下气肿。轻轻地靠在根管壁上,不要加压。 针头误吞 冲洗根管时针头脱落,吞人食管或气管。,3.根管工作长度测量 根管的工作长度,是从切缘或牙尖到根尖止点进行测量 根管的工作长度与牙根的实际长度并不一致 预备只需要到达根管根尖部的牙本质牙骨质界,该处约距根尖0.51mm。,据研究: 有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧,这些不在根尖的根尖孔,距离根尖平均为0.62(0.51-0.78 ) 另有资料表明: (根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00) 适充标
15、准限定在根管充填料距根尖2.00以内,5 种方法: (1)根据牙平均长度和冠根比例来计算,但极不准确。 (2)根管器械探测法:当器械到根尖附近的根管狭窄处时,操作者有阻力即为牙本质牙骨质界,根尖孔敞开的牙不适用,(3)X线透视或照片法:对于根尖孔不在根尖的牙,不很准确。 (4)根管工作长度测量板 (5)根管长度电测法: 1958年有学者首先提倡用直流电阻测定器测量根管工作长度,其原理是从根尖孔通过牙周膜至口腔粘膜的电阻值大体上恒定,产品: 根管测量仪(endometer) 电子测量仪(electronic ohmmeter) 根尖探测器(apex finder) 根尖定位仪(apex loca
16、tor) 音响测量器(sono-explorer),优点 准确性要高 操作简便、经济、迅速、避免X线的危害 缺点 是须先预备髓腔, 有坏死组织碎片、金属充填物、有髓石或异物存在、根尖尚未形成、意外穿孔、根管内潮湿,易发生误差.,4. 根管扩大,(1)目的及标准: 扩大根管使用扩孔锉和扩孔钻,由细到粗,依号 序进行。 目的: 清除感染物质; 打通根尖病灶的排脓通道: 便于根管内封药,以保证药物的消毒杀菌作用 便于根管充填,并使之根充严密和准确,标准: 除极少数根管如年轻恒牙比较宽大外,一般都比较狭窄,需进行适当的扩大, 根管比原来直径至少应扩大3个器械号,要点 必须全神贯注,耐心细致,正确使用器
17、械,防止折断于根管内 较细的根管或根管口有些阻塞时,可以先用球钻或大号扩孔钻将根管口稍扩大,但忌用裂钻以免形成台阶,妨碍扩大根管。 凡旋转使用的器械,如倒钩髓针和扩孔钻,一般旋转时不要超过半圈。当遇阻力时,也不能用力大。,扩大根管时,应根据牙长度在器械上放一标志,既可防止器械穿出根尖孔,也可了解是否已扩大到根尖。 边扩大边冲洗,有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物,并可湿润根管壁,这有利于根管扩大和减少器械折断的机会。 研究已经证明:通过根管机械预备能明显减少根管内细菌。,(1) 逐步后退法 逐步后退法(step-back-technique) 无论是直的或是弯曲的根管均可采用,尤其对弯曲细
18、小根管的预备更有独到之处。,1)根尖段(根管下1/3)预备 选用一根既能深入根管达到牙本质牙骨质界(距X线片根尖约1mm),又稍有摩擦感的锉作为最开始使用的健,该锉称为初尖锉 每增大1号锉之前,都应用次氯酸钠液与过氧化氢溶液交替冲洗。 一般说来,根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号,该锉称为主尖锉。,2) 根中段预备 若主尖锉定为25号,自此,每增大1号器械,插人根管的长度减少1mm 3) 根冠段(根管上1/3)预备 用2号G型钻和3号G型钻,相当于70和90号锉,预备根管口处使成漏斗形。,4) 最后 用25号锉,略短于工作长度,保持已预备的根尖段形态,锉平中、上段细微的台阶,达到光滑管壁,疏通
19、根管的目的。 优点是: 器械不易损伤尖周组织, 根管向冠侧敞开,根尖孔又比较狭窄,即便使用较大压力进行根管充填,也不易超充。,(3) Profile-弯曲根管的扩大方法 预弯器械 选用具有一定的弹性镍钛合金根管预备器械来扩大弯曲根管。,(2) 逐步深入法(step-down technique),其 他,根管的化学预备 (chemical root canal preparation): 可作为机械预备的辅助方法。 要求: 能溶解根管的有机物质,对牙本质有溶解作用 有清洁去污作用 有助于根管防腐、抑菌或杀菌、消毒灭菌。 对于根管狭窄、钙化或根管内异物常用EDTA来处理它可与体内的钙结合,形成整
20、合钙,EDTA 可软化根管壁的牙本质对牙本质有溶解作用 协助扩大狭窄或阻塞的根管,或便于从折断在根管内的器械侧、方通过。 EDTA有明显的抗微生物性能,它与细菌生长所必需的金属离子整合,切断细菌的营养而抑制其生长 EDTA对根管器械无腐蚀性,对软组织有中度刺激,用作冲洗剂时,未见到有害作用 是常用的根管药物中刺激性较小的一种。,醋酸特快灵(又称克菌定) 研究证明 有溶解牙本质粉末中钙离子的能力,对根管有脱钙作用。 是一种新的化学杀菌剂 10.5%醋酸特快灵处理过的根管比用14%EDTA处理过的根管干净得多,超声根管预备 超声波技术于1957年由Richman首先引人牙髓病学领域。. 1976年
21、Martin及Cunningham提出了“根管超声协同系统“, 认为 应用超声波清理根管,不仅能有效地杀灭根管内的细菌,并且使清理后的根管壁清洁程度明显优于手持器械预备,这引起了许多学者的重视。,研究证实 超声波在根管内能有效地杀灭细菌,杀菌效果随超声时间的延长而递增,最佳杀菌效果发生于超声处理的4-5分钟,根管冲洗药物的加人,使超声波的杀菌作用得以加强,其作用效果与药物本身所具有的杀菌性质相一致,预备效果 作扫描电镜观察超声法与常规法的效果,发现超声法根管内涂层被全部去除,牙本质小管开口呈圆形,清楚可见 常规法根管壁上有大量涂层,牙本质小管不清 研究表明 超声根管预备术后疼痛发生率比手持法略
22、低, 根管内容物超出根尖孔的量比手持法少,四、根管预备后的效果,研究资料表明 清理扩大根管用有消毒作用的药物冲洗,可以使根管内细菌培养的阴性率提高 髓腔预备在根管治疗术过程中是一个重要的步骤,根管经机械扩大后,并不能将根管内和根管壁的坏死物质消除干净。 许多研究资料都表明 根管虽经充分扩大,但实际上遗留许多死角 因为 根管壁并不是光滑的,而且根管的形状并不都是圆锥形,第五节 根管消毒,在20世纪20-40年代很长一段时期内,许多学者强调根管消毒(root canal dressing)的作用 50年代中期,在临床实践中提出了两个问题 一是 根管能不能消毒到无菌 二是 根管要不要消毒到无菌方能充
23、填根管,无论培养阴性或阳性后再充填,与预后无显著关系。 根管消毒不能忽视,但又不能过分强调 它是为愈合创造条件,但不是由它决定能否愈合,根管消毒的方法大致有_5种 药物消毒 电解治疗 高频电疗 微波治疗 激光治疗 其中药物消毒最常用,1.药物消毒,主要为醛、酚及抗生素3类。 (1)封药方式 一般主张: 有挥发性的药物如FC可蘸在棉球上贴布于根管口,因借其气体挥发可以消毒根管,且有利于渗出物的引流。,(2)药物的性能要求: 对尖周组织无刺激性 有较强的杀菌作用 有渗透力 有持续的消毒作用 使用方便,(3) 常用的根管消毒药物,氢氧化钙制剂(calcium hydroxide) 强碱性(pH912
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