[临床医学]创伤急救幻灯片.ppt
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1、emergency treatment of trauma,创伤急救诊疗,前言 我国每年创伤人数约1000万人次,创伤死亡数10万,伤残人数约100万,直接经济损失达100亿人民币。 创伤救治现状 1、观念陈旧 设备老化 救治队伍不稳定 水平较低 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里,救治时间多数15分钟 国外:救治半径5公里,救治时间58分钟 国内:救治半径7公里,救治时间1516分钟,3、第一目击者多无救治能力。相当部分医务人员急救水平不高,创伤评估标准不统一或不熟悉,轻、重、缓、急难区分,抢救程序不规范。 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制”、
2、“多科会诊”的方式不适应创伤 急救(多发伤) 急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行,未普及。 各专科只注重本专科疾病,整体观念不强,造 成以“疾病为中心”的弊端。,院前急救转送原则,急救原则 先救命再治伤(治病),先重后轻,先排险后施救,先救活人后处置尸体,以抢救为主,维持伤病员基本生命体征。 转送原则: 在伤病情允许前提下,必须在医护监护下迅速送到医院救治,途中密切观察伤病情况及生命体征变化,认真做好现场记录及转送记录,并妥善保管。,总 论 Introduction 概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,1. 按致伤原因分:锐器-刺伤、切割伤;
3、钝器-挫伤、挤压伤 切线动力-擦伤、撕裂伤;切伤和砍伤;剌伤;火器伤;冲击伤;烧伤;冻伤;化学伤;放射伤 2. 按损伤部位分:颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。,一、分类: classification,分类:,3. 按损伤后皮肤是否完整分为: 闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等;开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。 4. 与体腔是否相通而分:穿透伤和非穿透伤 5. 按伤情分:轻伤、中度伤、重度伤。 6. 其他:法医学 创伤评分法,二、临床表现和特点:,1、 疼痛 2、 出血 3、 肿胀 4、 畸形 5、 功能障碍 6、 昏迷 7、 生命体征改变,三、创伤的病理改变,1、应激反应 体温
4、、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化 2、创伤性炎症 充血、水肿、渗出 3、抗氧自由基损伤,四、创伤的修复过程,1、 纤维蛋白充填 2、 细胞增生 3、 组织塑形,五、创伤的主要并发症,1、感染 2、休克 3、水、电解质、酸碱失衡 4、脂肪栓塞 5、器官组织功能不全,六、创伤的愈合,1、期愈合(原发愈合),以细胞修复为主。 2、期愈合(疤痕愈合),以纤维组织为主。,七、影响愈合的因素,1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素 5、全身因素 营养、免疫力下降、使用激素等,创伤的诊断,1、病史 2、体查(全身、局部) 3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等) 4、X片、CT、MRI
5、、B超,创伤检查的注意事项:,1、重点:不能因做检查而耽误抢救(如休克、 大出血、窒息等)。 2、检查:要简捷、准确,勿遗漏,3、注意: (1) 隐蔽处, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道损伤 (2)不出声的安静病人, 如休克、昏迷病人 4、观察: 诊断不清时应留观察,待诊处理。,创伤的治疗 The treatments of tranma,1、院前急救 pre-admission management 实施创伤(医疗)第一时间工程。 a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏(CPR)。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夹板固定、制动。 d、呼吸困难-头偏向一侧,托起下颌,口咽吸引, 通气
6、。 e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口,变开 放为闭合。 f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,一、急救,2、院内抢救(急症科处理)见表 急 症 科 处 理,院内抢救 急 症 科 处 理,1、体位(posture)和局部制动(local braking)原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流,如平位或头低足高位等。 2、镇痛、镇静(注意勿乱用吗啡类药物)。 3、防治感染。 4、防治休克。 5、维持水电解质和酸碱平衡。 6、清创、手术等。 7、复位、固定、修复手术(适应于闭合伤)。 8、功能锻炼、营养等。,二、治疗 treatments,颅脑损伤急救 (
7、First Aid of Cranium Brain injury),头皮损伤,一、头皮血肿 (Scalp hematoma) 原因:碰伤、钝器伤 分类: a. 皮下血肿(subcutaneous hematoma) b. 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) c. 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 处理: 1. 血肿小,1-2周可自行吸收. 2. 血肿大,加压包扎,4-6周吸收,必要时穿刺. 3. 注意有无颅骨、脑组织损伤,可行CT、X片 4. 注意有无凝血障碍,(血友病,血小板减少),行凝血机制检查。,二、头皮裂伤 (scalp lacerati
8、on),原因:锐器伤、钝器伤 注意:有无失血性休克 有无异物、骨折或骨折片、脑组 织、脑脊液外溢 处理:清创 抗炎、预防破伤风 (TAT),三、头皮撕脱伤(scalp avulsion),头皮撕脱伤: 头皮大片撕脱,常可致疼痛或失血性休克。 治疗: 压迫止血、包扎. 防治休克、清创、抗炎、TAT等. 缺损者可植皮. 显微小血管吻合,头皮原位缝合.,颅骨骨折,颅骨骨折 (skull fracture) 可单独存在,也可合并有脑损伤 分类: 部位: 颅盖骨折(fracture of skull vault) 颅底骨折(fracture of skull base) 形态: 线性骨折(linear
9、fracture ) 凹陷骨折(depressed fracture) 与外界是否相通:开放性骨折 (open fracture) 闭合性骨折 (closed fracture),脑损伤,一、分类: 按伤后脑组织与外界相通与否而分: 1. 开放性脑损伤(open brain injury) 2. 闭合性脑损伤(closed brain injury),二、原发性脑损伤与继发性脑损伤,脑震荡,1. 神志不清或昏迷 30分钟 2. 逆行性遗忘 3. 神经系检查无异常 4. CT正常,脑挫裂伤,脑挫伤指脑组织破坏轻,软脑膜完整 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时破裂, 并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)
10、脑挫裂伤两者同时存在,不易区别 病理:外观:皮层系损伤为点状出血,大者紫 红色片状改变 镜检:伤灶中央为血块,四周为碎烂或 坏死皮层组织及星茫状出血。,脑挫裂伤、硬膜下血肿,颅内血肿,外伤性颅内血肿(traumatic intracranial hematoma) 按血肿来源和部位分: 硬脑膜外血肿(epidural hematoma) 硬脑膜下血肿(subdural hematoma) 脑内血肿 (intracerebral hematoma) 按血肿引起颅高压或脑疝症状的时间分为: 急性型:72小时内 亚急性型:3日-3周内 慢性型:3周以上,颅骨骨折,迟发性外伤性颅内血肿,迟发性外伤性颅
11、内血肿 (delayed traumatic intracranial hematoma) 一、概念: 系指伤后首次CT未见血肿,而以后CT检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。 二、临床特点: 1. 伤后一段时间病情稳定 2. 尔后意识障碍加重及颅高压表现 3. CT,有助确诊,脑内血肿,创伤性脑内血肿 (traumatic intracerebral hematoma) 浅部血肿 深部血肿 CT:脑挫裂伤灶附近(浅部)或脑白质(深部)可见园形或不规则高密度影,开放性脑损伤,一、非火器所致开放性脑损伤 1. 开放处有脑组织、脑脊液外溢 2. CT可见骨折、异物、碎骨片等 二、火器所致
12、开放性脑损伤 1. 火器伤特点 2. 伤道 3. CT可了解伤道、部位、碎片、异物等 分布情况,枪击伤,颅脑损伤的急诊处理,一、病情评估、分类,1. 轻型(GCS12分以上) 询问病史,仔细检查 酌情X-片、CT检查 对症处理,必要时会诊 留观 向家属交待病情 认真记录,2.中型(GCS9-11分) 同前,必要时住院 病情变化,随时CT检查或住院 3.重型(GCS8分以下) 同前 处理高热、躁动、癫痫等 保持呼吸道通畅(尽早气管切开) 有手术指征者尽早手术 脑疝时尽快脱水,急症手术,二、高级生命支持 、目的: 早期发现脑疝 判断疗效 及时更改治疗方法 B、项目:1.意识(二种评估法) a. 传
13、统方法与分级 清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 b. GCS评分 满分15分,8分以下为昏迷,最低分为3分,GCS意识评分,睁眼:自动睁眼4分、呼唤睁眼3分、刺痛睁眼2分、不睁眼1分。 语言:回答切题5分、答非所问4分、胡言乱语3分、仅能发声2分、不能发声1分 肢体动作:吩咐动作6分、动作定位5分、肢体躲避4分、被动屈曲3分、被动过伸2分、无肢体活动1分。,2. 瞳孔 3. 神经系体征 4. 生命体征(呼吸、心率、血压、体温) 5. 其他 C、特殊监测 1. CT 2. 颅内压监测 (ICP)及心电监护 3. 脑诱发电位 (Brain Evoked polential, BEP) D、治疗
14、1. 脱水、利尿、降颅压 2. 必要时手术,急诊指征 1、各种原因所致急性四肢创伤,包括刺伤、擦伤、挫、裂伤、贯通伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物等。 2、超过72小时但伴有休克或严重感染、破伤风、气性坏疽的四肢创伤。,四肢创伤,处理程序 1、现场处理: a.正确止血包扎固定搬运。 b.怀疑骨折原则上不复位,仅作包括上、下两个关节(超关节)的外固定。 c.如果骨折处明显畸形,且有穿破皮肤或损伤血管、神经的危险时,宜稍加牵直,解除压迫后再固定。 d.股骨下1/3骨折不宜牵直,以免加重神经血管损伤。 e.当骨端已露出皮肤,伤口只需用消毒敷料包扎并原位固定
15、 f.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会,钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。,搬运伤员,2、如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救,如伤处有活动性出血,应该先用无菌敷料加压包扎止血,然后详细询问受伤经过。 3、怀疑有骨折者应该作X线检查 a.一般正侧位,某些部位需要作特殊体位X线检查. b.手足需要加照斜位X线片,而且应该超过损伤部位一个关节。 c.儿童骨折诊断困难时,需加摄健肢相应部位片对比 d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折). e.早期在X线片中不易看到骨折线或嵌插部位,待伤后23周,骨折断端
16、部分吸收后才显露出来。,5、注意合并症或并发症的处理 a.骨盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。 b.锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。肌肉缺血性损害:表现为骨筋膜室综合征,缺血性肌挛缩。 长骨干骨折后脂肪栓塞:可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞,出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。伤后4872小时为症状高峰期,宜在血气分析的严密测护下,采用气管插管辅助呼吸,静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素等进行抢救。,脊柱创伤,急诊指征 1、各种原因所致的急性脊柱创伤,包括挫伤、贯通伤、骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤等。超过72小时骨折脱位、椎间盘突出有脊髓压迫症状或随时可能造成脊髓损伤需要紧急手术探
17、查者。 2.可能伴有脊髓损伤症状: 感觉障碍:脊髓损伤平面以下,感觉消失或减退。 运动与反射障碍:脊髓休克期,脊髓损伤节段以下为软瘫,反射消失。脊髓损伤后如为硬瘫,则在损伤平面以下,肌张力增高,腱反射亢进、出现病理反射。,大小便功能障碍:小便不能自解、尿潴留或失禁,大便秘结。 在高位截瘫时肋间肌瘫痪,无自主呼吸;由于体表不能排汗,散热困难,常有高热。 营养改变:皮肤变粗糙,肌肉萎缩,骨隆起部位易发生褥疮。,处理程序 1、一般挫伤对症治疗。现场急救: 怀疑胸腰椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救 a.搬运应该采用铲式担架或木板运送,先使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧。 b.3个人用手将伤
18、员平托至木板上,或23人采用滚动法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。 c.运送中避免屈曲、后伸或旋转运动,以防增加脊髓损伤。 d.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会,钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。,怀疑颈椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救。 a.现场急救搬运与上述相似。 b.同时有一人在头侧持续牵引,直到头颈胸都固定在木板上并有颈垫支撑后方能松手。 2、有其他严重多发伤,应该首先治疗危及生命的其他损伤。,3、X线摄片可明确骨折及脱位情况,诊断有困难时可作CT或MRI(磁共振)检查。 4、对稳定型骨折,采取
19、牵引复位固定。 5、对不稳定型骨折,或合并脊髓损伤急诊住院手术治疗。,急性腰扭伤,急诊指征 1、下腰部负重后或无明显诱因突起肌痉挛,有剧烈疼痛,活动困难,甚至不能翻身。有明显的局部压痛。 2、腰椎X线照片排除骨折。 处理程序 1、压痛区用1普鲁卡因局部封闭。 2、对症治疗或按摩治疗。,颈部创伤的现场急救,一、颈部损伤的判定 颈部软组织挫伤可见于刎颈造成颈部动静脉或气管、食管断裂,致脑部无血供及过多失血而休克死亡。其中血管断裂远较气管断裂更为致命。 颈椎骨折常见于跳水误跳入浅游泳池,或从很高的地方坠落以及交通事故等,由于颈部受到牵拉或挤压,导致颈椎椎骨骨折、错位等。这时往往伴有剧烈疼痛,无法抬头
20、等表现。,颈部创伤的急救及事项,(一)颈部软组织创伤的现场急救 1、最重要的现场急救是止血,无论是动脉还是静脉破裂,均应迅速将无菌棉垫或消毒纱布多层压迫止血。然后进行包扎,注意包扎力量适度,不要影响正 常呼吸。 2、若出血不多,而气管、食管破裂,则应及时擦尽血污或食物残渣等,防止从气管断裂处吸入气道而造成窒息。,颈部创伤的急救及事项,(二)颈部骨折的现场急救 1、如果骨折时病人的意识已经丧失,最基本的紧急处理是保证呼吸道畅通(此时千万不要让头扭动,只让颏部向前伸即可)。若没有呼吸,应进行人工呼吸。 2、当搬运颈椎骨折(高位胸椎骨折)病人时,要用门板或梯子作担架。千万不要让颈部活动,把毛巾、毛毯
21、等放到头周围,用砖、石头等把头固定,避免晃动。 3、及时联系医院抢救。,颈部三角巾包扎、颈椎骨折的现场固定,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,第三节 胸腹部创伤的现场急救,一 胸部创伤 二 腹部创伤的现场急救,胸部创伤,(一)胸部创伤的判断 1、胸部外伤史(包括胸部爆震伤)。 2、胸痛:局部疼痛,随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重,有时病人且可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感,是肋骨骨折最明显的症状。软组织挫伤、骨折、气胸。 3、呼吸困难:费力、面色紫绀。 4、胸壁浮动,吸气时浮动的胸壁塌陷,呼气时则向外隆起,这种现象恰与正常
22、呼吸运动相反(反常呼吸)。 5、咯血:喉以下呼吸道出血。 6、休克:出冷汗、呼吸急促、脉搏细弱、头昏眼花、口渴。主要原因是疼痛与失血。 7、按压胸骨或肋骨的非骨折部位(胸廓挤压试验)而出现骨折处疼痛(间接压痛),或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度。,胸部创伤,(二)胸部创伤的现场急救 1、胸部挫伤的处理 胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损,现场不需处理。但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。 2、胸壁裂伤 胸壁伤口要立即包扎。伤口如与胸腔相通,伤口有气泡或“吱吱”声称为开放气胸。最好用干净的纱布之类堵塞伤口,迅速转送医院。,胸部创伤的包扎,胸部
23、创伤 现场急救,3、肋骨骨折 肋骨骨折在胸部伤中约占6190。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点:作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折,断端向内移位,可刺破肋间血管、胸膜和肺,产生血胸或(和)气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时,骨折多在肋骨中段,断端向外移位,刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童,肋骨富有弹性,不易折断,而在成人,尤其是老年人,肋骨弹性减弱,容易骨折。 肋骨骨折可以是单根或多根骨析,可发生在一侧或双侧。多根肋骨骨折时胸壁凹陷。呼吸时由于胸廓活动,骨折处疼痛加重。肋骨骨折常合并血胸,引起呼吸困难。 单根肋骨
24、折 :对于无并发病的肋骨骨折可用67厘米宽的胶布,于病人呼气末,由后至前紧贴于骨折侧的胸壁上,胶布两端均超过前、后中线510厘米,胶布由下向上逐条相叠23厘米。如无胶布,可用绷带环绕胸部紧紧包扎固定。 多根肋骨骨折:用棉垫或其他布卷压在浮动的胸壁处,用绷带加压包扎以减少活动范围,纠正反常呼吸运动,减轻疼痛,避免纵膈摆动造成胸膜肺休克,危及病人生命。,单根肋骨骨折的固定,胸部创伤的现场急救,(三)胸部创伤现场急救的注意事项 1、密切观察生命体征,注意神志、瞳孔、胸腹部和肢体活动情况。有无气促、发绀、呼吸困难等,注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状。 2、立即封闭伤口,变开放气胸为闭合性气胸,保持呼
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