2014年糖尿病内科学第8版.ppt
《2014年糖尿病内科学第8版.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2014年糖尿病内科学第8版.ppt(151页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、糖 尿 病 新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 王涛,概述 分型 病因与发病机制 临床表现 慢性并发症 实验室检查 诊断 治疗 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗综合征,定 义,糖尿病(diabetes mellitus),胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,慢性高血糖,代谢紊乱,异质性 多病因,病因,机制,特征,急、慢性并发症,糖尿病患者数量(百万),King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998,成年人群中(年龄20岁) 糖尿病患者数量,流行情况,中国 糖尿病患病人数全球第1位 患病率 1980年0.67
2、% 1994年2.51% 1996年3.21% 2010年9.5% 现有糖尿病患者近亿人 营养水平的快速提升与糖尿病高发 糖尿病是终身性疾病 糖尿病诊断标准的变化,概述 分型 病因与发病机制 临床表现 慢性并发症 实验室检查 诊断 治疗 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗综合征,以病因为依据的糖尿病分类法: 1999年,WHO提出的分类标准。,一、1型糖尿病 由于细胞破坏,常导致胰岛素绝对缺乏 (1)自身免疫性(免疫介导糖尿病,急性型及缓发型) (2) 特发性糖尿病(原因未明确),(1)自身免疫性(免疫介导糖尿病) 标志:1)胰岛细胞抗体(ICA); 2)胰岛素自身抗体(IAA); 3)谷氨酸
3、脱羧酶抗体(GAD-Ab) 约有8590的病例在发现高血糖时,有一种或几种自身抗体阳性。 (2) 特发性糖尿病(原因未明确) 这一类患者很少,无明显免疫异常特征,见于亚非某些种族。与HLA无关联,但遗传性状强。,二、2型糖尿病 包括: 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗, 为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病 (一)胰岛细胞功能基因异常 1.青年中的成年发病型糖尿病(MODY):肝细胞核因子突变;葡萄糖激酶基因突变;胰岛素启动子突变等 2. 线粒体DNA突变 3.其他,(二)胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征 2.妖精貌综合征 3.Rabson-m
4、endenhall综合征 4. 脂肪萎缩性糖尿病,(三)胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺创伤/胰腺切除术后 3、胰腺肿瘤 4、胰腺囊性纤维化 5、血色病 6、纤维钙化性胰腺病 7、其他,(四)药物和化学制剂诱导的糖尿病 1、Vacor(毒鼠剂) 2、喷他咪 3、烟酸 4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、二氮嗪 7、-受体激动剂 8、噻嗪类利尿剂 9 苯妥英 10、-干扰素,(五) 内分泌疾病 (六) 感染 1、先天性风疹病毒感染 2、巨细胞病毒感染 3、其他 (七)不常见型免疫介导性糖尿病 1、“Stiff-man ”综合征(僵人综合征) 2、抗胰岛素受体抗体阳性 3、其他
5、,(八)其他伴有糖尿病的遗传综合征,1、Down 综合征 2、Klinefelter 综合征 3、Turner 综合征 4、Wolfram 综合征 5、Friedreich 共济失调 6、Huntington 舞蹈病 7、Lawrence Moon Beidel综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征 11、其他,四、妊娠糖尿病(GDM) 怀孕前并无糖尿病病史,妊娠时发现或者 发生的糖耐量异常。 怀孕前已有糖尿病史者,称为糖尿病合并 妊娠。,糖尿病临床阶段,糖尿病分型(WHO1999),1. 1型糖尿病(胰岛细胞破坏导致胰岛
6、素绝对缺乏) A.免疫介导性 B.特发性 2. 2型糖尿病(以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗) 3. 其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病 E.药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 4.妊娠糖尿病(GDM),概述 分型 病因、发病机制与自然病史 临床表现 慢性并发症 实验室检查 诊断 治疗 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗综合征,病因 发病机制 自然病史,糖尿病的病因尚未完全阐明。,糖尿病,遗传 环境,环境因素,遗传因素,自身免疫,HLA基因-DR
7、3和DR4第52位精氨酸 DQB1第57位非门冬氨酸,病毒感染(柯萨奇) 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等(+),1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,1型糖尿病的发病机制,其发生发展可分为6个阶段: 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 第4期进行性细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期1型糖尿病发病后数年,糖尿病临床表现明显。,1型糖尿病发病机制(续),与HLA(组织相容性抗原)有很强的
8、关联 胰岛B细胞损害速度有很大差异 婴儿和儿童速度比较快 成人则速度较为缓慢:隐匿型成年人自身免疫型糖尿病(LADA:Latent Autoimmune Diabetes in Adults) 多发于儿童及青少年 一般不肥胖,但也可有肥胖 酮症发生倾向,二、2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,(1)更强的遗传易感性 影响细胞功能 (2)致病因素(环境因素) 1)肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一; 2)生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传 影响-细胞数量、发生 功能、免疫
9、原性的基因及其它基因,遗传 肥胖基因, 胰岛素作用的基因及其它基因,环境 母亲及胎儿的因素, 胰腺炎, “毒素”及其它,环境 多食、少运动、年龄、妊娠 母亲及胎儿的因素及其它,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,胰岛素抵抗(IR) 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 根据作用水平: 受体前抵抗、受体抵抗、受体后抵抗 由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素,而形成高胰岛素血症。,胰岛素作用的分子机制,(IRS-1),胰岛素受体,胰岛素,胰岛素受体底物,P,P
10、,P,P,信号传递蛋白,P,P,Rab,PI3K,MAP,Ras,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,INS基因11P,葡萄糖 转运,蛋白合成,肝、肌 糖原合成,脂肪合成,基因表达 生长,IR基因19q,IRS基因2q,(IR),(INS),生化酶促蛋白,胰岛素抵抗,胰岛素受体后抵抗的机制: 脂质超载学说:游离脂肪酸异位沉积 炎症学说:炎性因子的作用,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml,Physiological Serum Insulin Se
11、cretion Profile,Time,8:00,第一时相胰岛素分泌是调控葡萄糖代谢的关键因素,抑制胰高糖素分泌 抑制内源性葡萄糖生成 抑制脂肪分解 第一时相分泌的胰岛素更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应 第一时相胰岛素分泌消失是IGT发生的关键因素,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 d
12、iabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucose appearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,2型糖尿病的发生机制与自然病程,Adap
13、ted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,2型糖尿病的病理生理,“细胞的衰竭”,胰岛素:葡萄糖比率,正常,2型糖尿病(空腹血糖mmol/L),胰岛素缺乏,T2DM胰岛功能逐年减退,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷: 第一阶段:相对不足。 分泌量可为正常或高于正常,但对高血糖而言仍为不足。第一时相 反应减弱、消失;第二时相
14、 分泌延缓 第二阶段:绝对不足。 分泌量低于正常,由部分代偿转为失代偿状态,2型糖尿病胰岛细胞功能异常,胰岛的4种细胞 细胞:胰岛素 细胞:胰高血糖素 D细胞:生长抑素 PP细胞:胰多肽,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 diabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0
15、,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucose appearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,GLP-1与2型糖尿病,其发生发展可分 4个阶段: 1.遗传易感性 2.高胰岛素血症(或)胰岛素抵抗(IR)
16、3.糖耐量减低(IGT) 4.临床糖尿病期,2型糖尿病自然病史,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,总结,概念 糖尿病患病率高 分型 1型糖尿病的发病机制与病因 2型糖尿病的发病机制与病因,概述 分型 病因与发病机制 临床表现 慢性并发症 实验室检查 诊断 治疗 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗综合征,临床表现,代
17、谢紊乱症状群-三多一少 多尿 多饮 体重减少 多食 乏力、屈光不正、皮肤瘙痒,临床表现,1A型糖尿病 急性型: 患者溶化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不能停止小便,尿流不止,就如同开了闸门的渡槽。患者将不停的饮水,但是这与大量的尿液不成比例,并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水或小便。如果让这些病人禁水片刻,他们的嘴会变得非常炙热,身体会变得干枯,内脏好象会被烧焦;病人会反复出现恶心、疲劳、烦渴,过不了多久,就会死亡。,临床表现,1A型糖尿病 缓发型:LADA 1B型糖尿病:,临床表现,T2DM 可老可少,多见成人; 症状轻,发展慢;偶尔骤然加重 并发症、合并症多。,临床表现,某些特殊
18、类型糖尿病 MODY:染色体显性遗传,3代以上家族史;25岁;5年内不需胰岛素治疗 线粒体突变性糖尿病:母系遗传;自身抗体阴性;多消瘦;神经性耳聋 糖皮质激素性糖尿病: 妊娠糖尿病:24-26周;6周,临床表现,并发症 1、急性并发症:DKA、高糖高渗综合征 2、感染:有空就入 肺结核、尿路感染 3、慢性并发症,慢性并发症,多元醇通路,氧化应激状态,蛋白质的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,DM慢性并发症的机制,己糖胺途径,临床表现-慢性并发症,一、微血管病变 主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织 其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要,慢性并发症,(1)糖尿病肾病:是1型糖尿病病人主要死亡原因 病理
19、类型: 结节性肾小球硬化 高度特异性 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低 渗出性病变 非特异性,糖尿病肾病的分期,I期:肾脏体积增大;GFR增加;无临床症状。 II期: GBM增厚;正常白蛋白尿或波动性蛋白尿;GFR升高。 III期:早期肾病:微量白蛋白尿, GFR仍高. UAER 20-200gmin (30-300mg/24h) 蛋白/肌酐比值:男 2.5-25mg/mmol 22-220mg/g 女 3.5-25mg/mmol 31-220mg/g (ADA:30ug/mg-300ug/mg) 。,糖尿病肾病的分期,IV期:临床糖尿病肾病。尿白蛋白300mg/24h,尿蛋白0.5g/2
20、4h,血压升高。可出现水肿、高血压。GFR 开始下降。 V期:终末期肾功能衰竭。,(2).糖尿病视网膜病变 病程10年者:视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变;,视物不清,失明,糖尿病视网膜病变的分型 背景性 表 现 I 期 微血管瘤 少量出血点 红 II 期 有硬性渗出 黄 III 期 绵絮状软性渗出 白 增殖性 IV 期 新生血管形成 玻璃体出血 V 期 纤维化增生 VI 期 继发性视网膜脱离,正常,静脉充盈,视盘,颞上支 视网膜动脉,颞上支 视网膜静脉,鼻上支 视网膜动脉,鼻上支 视网膜静脉,颞下支 视网膜静脉,颞下支 视网膜动脉,鼻下支 视网膜静脉,颞下支 视网膜
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2014 糖尿病 内科学
链接地址:https://www.31doc.com/p-2840685.html