drg在台湾医疗支付改革中的应用ppt课件.ppt
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1、,DRG 制度,在台湾支付改革中的应用,1,台湾健康保险协会,萧世槐 理事 2016/12/09,台湾全民健康保险自19953月开办后 计酬(1995) 小总额制 牙医总额控费(1998) 中医总额控费(2000) 基层医疗院所总额控费(2001), ,质计酬(2002) 医院总额(2002) 卓越计划(2004) 2006推DRG支付制度,加拿大、瑞典、,健保支付制度、支付基准、 支付标准与支付制度改革,实施DRG的目的,(一) 抑制医费用上涨的速度,(二) 使医护人员具有成本的概, 避免过度诊,疗,(三) 加强医院内部管理,避免过度投资,提,高工作效,一切都是为了,为什么要推动DRGs?,
2、病人:,减少不必要检验、检查、手术处置(治疗中) 病床周 转提高,减少急需住院者等待时 间(等候病床者),家庭:,减少不必要住院天数,纾缓家庭照顾负担,医护:,不必要住院病人减少,工作负担下降, 改善人力,吃紧之现象,社会:,病人提早回归社会,减少社会劳动力损失,9,DRG支付系统重要内涵 DRG System,分 类 架 构,支 付 原 则,审 查 制 度,(专业),(协商),(专业/政),阑尾切除术费用支付之制度巡礼,数据源:台大公卫学院10,11,住院点数,排 除 个 案 39.3%,大幅增加 1. 拒收重症或亏本之 病人 2. 分次住院或转门诊 3. 应转院或不当转院,1. 落在上下限
3、件数,2. 严重度改变 3. 30天件数,病患转移监控 (可近性),成效测,台湾健保署DRGs监控四大面向 1. 提早赶病人,2. 定额与实际医疗点 数的差异 1. 减少必要服务 2. 降低医品质 3. 门诊、出院后照护,医疗效监控 费用转移监控,DRG范围 60.7%,DRGs只是符合全民健康保险 监理指标的诸多手段之一 一.效,二.医疗质 三.效果 四.公平 五.财务,全 民 健 康 保 险,医师 病患照护 医事单位,护理 健保制度,医院目标设定与考虑,14,论量计酬 (按服务项 目付费),总额预付,按服务单元 付费,按DRG病种 付费,论病例计酬 (按单病种 付费),论人计酬 按人头付费
4、,健康保险支付(控费)方式对医院运营的影响 支付方式对医疗行为及管理的影响 高 健保基金管理难度及风险 医院管理难度及 风险 医疗行为(过度/ 不足) 低,健康保险支付 (控费)方式, 卫生经济学评价,药品、耗材管理 降低成本,提高效率 临床路径管理 医疗质量与安全管理, 指针核算分解模型, 医疗质效评估体系 成本核算体系支撑 绩效分配体系支撑 信息系统支撑,DRGs支付体系变革下的科学管理体系,控制 品质,规划 保障,DRGs支付方式改革主要影响 1) 增加收入成本控制 2) 关注临床路径与指南,3) 加强质安全控制 4) 注重卫生经济学评价 5) 关心同专业(病种)水平 6) 促进新技术(
5、药品、材料) 的研究应用 7) 成为管理水平提升(学科 发展)的内在动力 17,医院运营压力 空前增加,18,2016.4.22制表,本院支付定额现况公式=RW*SPR*(1+0.061+儿童加成),TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响 现DRG支付定额公式=RW*SPR*(1+基本诊疗加成+儿童加成+CMI加成+山地离岛加成) (本院0) (本院0),DRG对医院的影响与改变,Input 人力 医材 设备 管理,Output 住院天数 检查 手术 药品 伙食,Outcome 自然分娩无复杂 性诊断 阑尾切除手术无 复杂主诊断 白内障切除术,FFS,DRG,Hospital Operati
6、on,Physician Orders, Efficiency, Effectiveness Fetter(1991).Defining the products of a hospital19,导入DRGs医院因应对策, 医疗照护服务 1.个案疾病严重度 2.个案管理的建构 3.医疗照护的强度 4.病历内容的完整 5.医疗质的确保,20, 政管理系统 1.信息系统的辅助 2.作业流程的检讨 3.质指针的监测 4.疾病编码的质 5.申报资料的分析,深入了解健保署DRGs案件审查重点, ,入院或主手术(处置)必要性 诊断与处置之适当性 诊断与处置编码之正确性 住院范围相关费用之转移 超过上限临界
7、值(Outlier)案件医疗费用之适,当性 出院状况是否稳定 医疗品质之适当性,建置适当的Tw-DRGs管理机制,22,维护医疗质及控制医疗成本,医院必须善用出院准备服务,妥适规划病人出院准备服务,减少个案再住院及再急诊, 2015住院案件中,再住院6.9%,若下降0.1%,可造福2,500住院,人次,估计一节省约1.7亿,再急诊2.6%,若下降0.1%,可造福2,500住院,人次,估计一节省约0.7亿,依照台湾卫生福利部健康保险署测算之实际数据显示,医院必须进财务风险分担, physicians as a team leader in pt care 主治医师可控部分 绩效工资的重设计, P
8、F分配原则的修正,24,数据源:台湾医疗质协会,精益 医疗,精实 医疗 (Lean HealthCare),三精医疗 1.识别患者的价值 2.绘制价值流 3.使价值流快速流动,1.排除浪费 2.持续改善 3.创造价值,4.以患者需求为中心的服务 5.服务精益求精 精诚 医疗 病人交往能够有所为而精诚,未来支付制度改革的方向,27,(兼顾结构面、过程面及结果面指标),(个案管理 服务整合),(民众监督 同侪制约),保险,人,特约,院所,保险 对象,单病种付费,项目 付费,项目付费,全民健保支付方式改革趋势预测 项目付费,疾病组质,效付费 人头付费 (论人计酬) 总额预付,项目付费 DRGs付费
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