内分泌科护理不良事件分析20130612ppt课件.ppt
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1、应用根本原因分析法对患者 不满意事件的分析,内分泌科 高俊香 2013.6.13,2,根本原因分析法,定义:根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。,3,应该进行根本原因分析事件,警讯事件 造成严重后果的不安全事件( 风险评估为一级 或二级的事件) 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件(整合型RCA) 归因为系统问题的事件(利用决策树判断) 具特殊学习价值的事件,4,医疗机构常见之警讯事件,院内感染 呼吸器相关导致
2、死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误(配错药或给错药) 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果,5,6,严重程度,发生频率,异常事件严重度评估(SAC),7,不安全事件决策树,8,根本原因分析法的执行步骤,1、RCA团队的组成及资料收集: 组成RCA团队; 事件调查与资料收集; 事件还原并确认问题。 2、找出近端原因:可采用鱼骨图,原因树,推移图等。 3、确认根本原因:根本原因不存在时,不良事件不会发生; 根本原因被矫正或排除,不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生; 根本原因被矫正或排除,不会再有类似不 良事件发生。 4、设计并执行
3、改善行动计划,9,1.1 RCA团队组建,最好不超过十人 相关流程之一线工作人员: (成员的特质- 猫头鹰型的人) 事件相关专业主管:能主导团队运作 RCA指导者,10,人员,记录,设备,地点,方法 流程,与事件有直接关系或现场目击者,如临床人员、病人、家属等,任何与该时间相关的设备,如监护仪器、麻醉机、呼吸机等,异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等,考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位置,必须收集的资料,1.2 事件调查与资料收集,11,时序法,人事表格,记事法,鱼骨图,如何让事件重现-RCA地图工具,12,记事法,张三,17岁 女,因先天性心脏病,心肺移植
4、为唯一的希望 入境,等候移植三年,动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来,几经转折,最后找上张三。经手的所有相关人员,后来回想起来,没有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型,捐赠者为型 /22 二周后,张三病逝,13,时序法,14,时间序列表格,15,好的定义问题:要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。 确认问题的方法:头脑风暴法。,1.3 定义问题,16,试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差? 是什么样的偏差?,观察到偏差点 哪里观察到偏差现象? 偏差现象发生在物品的哪个部位? 偏差现象发生在流程哪个步骤?,偏差
5、的广度 有多少个物品或步骤流程发生偏差? 单一偏差的影响有多严重?趋势如何?,偏差发生时间 何时发生首次偏差现象? 何时再次发生偏差现象? 有无任何模式? 最近一次发生偏差是什么时候?,1.3 定义问题,17,近端原因可分为几类如下: 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 注意事项: 为减少事件的影响,即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。,2 找出事件的近端原因,18,寻找近端原因的工具,RCA工具,推移图,头脑风暴,鱼骨图,问题树(5Why),19,2.1 5WHY分析法介绍,5问法的关键所在为: 鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的
6、假设和 逻辑陷阱,从结果着手, 沿着因果关系链条, 顺藤摸瓜,穿越 不同的抽象层面, 直至找出原有问题的 根本原因.,20,找出问题发生的根源,彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强,2.2 5Why分析法的优点,21,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 找到“根本原因”,不等于问五次什么。,2.3 使用5Why法的注意事项,若问题的答案有一个 以上的原因,则应找 出每个原因的根源。,22,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦,1943年建立,之后因年久失修,表面斑驳陈旧,政府非常担心,派专家调查原因。,案例1:为什么杰弗逊纪念馆
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