医学ppt--临床cpc病例讨论泌尿外科肾癌病例.ppt
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1、肾细胞癌 临床CPC病例讨论,泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组 2009.06.03,一、病史汇报,张海梁 泌尿外科,流行病学资料,患者男性,42岁 住院号:221997 门诊号:0588175 籍贯:江苏泰兴 职业:银行职员 家族史:否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤患者 否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好,病史概述,主诉:“突发左腰腹痛,CT检查发现左肾占位1周”。 患者1周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛,与进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急诊上腹部CT检查发现左肾占位,为进一步手术治疗入院。 发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。 饮食、睡眠、大小便正常,体重无明显减轻。
2、既往史:否认传染病史,否认药物过敏史,否认高血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史,既往无外伤或手术史。,本科检查,一般情况良好,全身浅表淋巴结未触及肿大。 腹平,肝脾肋下未触及肿大,腹部未触及包块。左上腹轻度肌紧张和深压痛,反跳痛(-)。 左肾区叩痛(+),右肾区无明显叩痛。 外阴无异常,双侧睾丸附睾未触及占位,精索静脉无明显曲张。 肛指前列腺无明显增大,质地中等,中央沟稍浅。,实验室检查和辅助检查,血、尿、粪常规未见明显异常 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常 心电图、肺功能未见异常 2005.02.23 腹部CT:左肾中上极占位,7570mm,肾周渗出性改变 2005.02.23 胸部
3、X线:未见明显异常,请放射诊断科丁建辉教授介绍肾细胞癌影像诊断,二、肾细胞癌的影像诊断,丁建辉 放射诊断科,2005.02.23 手术前,腹部CT:左肾占位;肺部X线无明显异常,肾细胞癌CT、MRI表现,主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌 主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异, 以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化 CT平扫:与相邻肾实质相差不大,肿瘤内坏死囊变可呈低密度,急性出血和钙化则呈高密度,增强扫描,大部分为富血供肿瘤,强化明显,但强化的峰值时间不同,可15秒-90秒不等。 少部分为中等或少血供肿瘤。 通常动脉期呈不均匀强化,实质期趋均匀。 少数始终呈均匀强化。,MR表现,T2W
4、I呈高信号,T1WI呈低信号,增强后透明细胞癌,大部分病灶为富血供,皮质期明显强化,实质期呈低信号 嫌色细胞癌、乳头状细胞癌,T2WI呈低信号,血供较透明细胞癌少,前后不明显。,主要鉴别诊断,AML :准确显示脂肪成分是诊断AML的关键。对于多脂肪AML,诊断相对容易,脂肪密度常为-40-120Hu,这类病灶平扫就能诊断,增强后病灶内软组织成分增强,而脂肪成分不增强,含脂肪成分,脂肪成分较少,三、肾细胞癌的规范化治疗,国内外发病情况,肾癌约占成人所有恶性肿瘤的23; 2001年全世界因肾癌死亡的病例估计超过100000例; 发病率正以每年约3%的速度增长; 2005年上海男性肾癌标化发病率为6
5、.21/10万,居男性恶性肿瘤第10位; 女性肾癌标化发病率为3.40/10万,居女性恶性肿瘤第14位; 男女比例约为1.61.8:1; 城市地区高于农村地区; 高发年龄为5070岁。,与发病相关的危险因素,外因(环境因素): 吸烟(增加2倍危险,2a类证据) 肥胖(增加1.42倍危险, 2a类证据) 抗高血压药物应用(2a类证据) 其他:工业和生活致癌物质(煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、 等) 内因(基因改变): VHL(Von Hippel-Lindau)病 遗传性乳头状肾细胞癌综合征 BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征 结节性硬化症等,临床症状和体征,60%为偶发性肾癌:没有任
6、何症状,体检或因其他疾病行影像学检查偶然发现; 10%出现“肾癌三联症”:血尿、疼痛和腹部包块 出现以上症状大多提示肾癌晚期; 肾外表现(副癌综合征):高钙血症、红细胞增多症、高血压、糖尿病、肝功能损害等; 25%30%出现肿瘤转移、压迫或消耗症状:不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。,术前检查与评估,B超(筛查手段); 腹部增强CT:必做,明确临床诊断和临床分期,准确性91%; 至少胸部X线:排除肺转移,评价心肺情况;最好胸部CT; KUB+IVP:评价双肾功能和尿路整体情况; 腹部MRI:可选,评价肾静脉、下腔静脉有癌栓,或无法增强CT的患者建
7、议;准确性92%; ECT骨扫描:可选,有骨痛症状、碱性磷酸酶升高时建议; 同位素肾图检查:可选,术前已有肾功能损害者建议; 其他:肺功能,心电图,血生化和常规, PET-CT(可选)。,临床分期,局限性肾癌的治疗手术治疗,肾癌根治术 规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜(Gerota筋膜)外切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织,可以包括或不包括淋巴结清扫。 肾部分切除术保留肾单位的手术 适应症:孤立肾的肾癌,一侧肾肿瘤另一侧肾功能不全,双侧同时发生肿瘤。 肿瘤小于4cm可能更适合进,但并没有严格限制。,局限性肾癌的治疗手术治疗,腹腔镜手术 对于早期肾癌(T1/2 N0
8、 M0),腹腔镜手术已经成为标准治疗,切除的范围与开放性手术完全相同; 疗效:无瘤生存与开放性肾癌根治术相比有相同; 优势:创伤更小,恢复快,住院时间短。 机器人手术 腹腔镜手术基础上的进一步改进,未来外科的发展方向。 除了腹腔镜手术的优点外,操作更灵活。,局限性肾癌的治疗消融术,射频消融(radiofrequency ablation)、 冷冻消融(cryoablation)、微波消融(microwave ablation)、激光消融(laser ablation)和高能聚焦超声消融(high-intensity focused ultrasound ablation); 不适合外科手术的患
9、者:一般情况差,有严重伴随疾病; 早期肾癌,肿瘤大小不超过5cm,未侵犯肾脏集合系统。,此患者的临床分期?,cT3a N0 M0,此患者首选的治疗方法?,A,开放性左肾癌根治术 B,开放性左肾部分切除术 C,腹腔镜手术 D,消融术 E,介入治疗,四、肾细胞癌的病理诊断,王朝夫教授 病理科,术后病理报告,石蜡:左肾透明细胞癌,7cm6.5cm6cm,Furhman分级III级,伴广泛出血和坏死,癌组织侵犯肾包膜。 另见肾周脂肪纤维结缔组织伴出血和肉芽组织增生。 免疫组化:P53 (+/-),PCNA (+), MDR(+), EGFR(+/-), VEGF(-), VEGFR(-)。,请病理科王
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