《 章丘市事故警示教育——典型事故案例分析》专题培训课程.ppt
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1、强化红线意识,促进安全发展 生产安全事故警示教育,强化红线意识 促进安全发展,1、法律法规要求 2、不能发生伤亡事故,安全文化,危机四伏,高度,红线,5月16日,国务院安委办召开2014年全国安全生产月和安全生产万里行工作动员,何谓红线?,红线 生死线 高压线 警戒线 禁止线,总书记就6.3特大火灾事故批示,在不到半个月时间里,吉林、山东、四川、辽宁、黑龙江、湖南、贵州接连发生8起重特大安全生产事故,造成重大人员和财产损失,必须引起我们高度重视。人命关天,发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。请国务院有关部门将这些事故及发生原因的情况通报各地区各部门,使大家进一步警醒起
2、来,吸取血的教训,痛定思痛,举一反三,开展一次彻底的安全生产大检查,坚决堵塞漏洞、排除隐患。要始终把人民生命安全放在首位,以对党和人民高度负责的精神,完善制度、强化责任、加强管理、严格监管,把安全生产责任制落到实处,切实防范重特大安全生产事故的发生。 二一三年六月七日 凌晨于墨西哥,逾越红线的代价,一批责任官员下课 一批责任老板进监 一批企业员工伤亡 一批和谐家庭解体 一批生产企业破产 一个稳定社会动荡,如果没有德行,人类就是一种忙碌、有害和可怜的生物,不会比任何一种渺小的害虫更优越。培根,安全生产形势严峻的根本症结在哪里?,安全有“道”,安全讲“德”,不要各级安监人员犹如走钢丝,一旦导致事故
3、整个家庭跌入万丈深渊,1、管理随机; 2、忙于应付; 3、关注后果; 4、苦苦支撑; 5、侥幸心理; 6、体系浮躁; 7、高压态势; 8、忽视过程。,被动安全的困境!,安监工作人员的生存状态,安全管理认知过程,敬天爱人,道义道德,安全习惯,标本兼治,安全基础,安全管理需要的是智慧而非精明,不法法则事毋常,法不法则令不行。管子法法,人无法则伥伥然,有法而无志其义则渠渠然,依乎法而又深其类,然后温温然。荀子修身,有道以统之,法虽少,足以化矣;无道以行之,法虽众,足以乱矣。淮南子,法不能独立,类不能自行,得其人则存,失其人则亡。荀子君道,树立正确的安全法制理念,法者,非以快人之怒、平人之愤、释人之怨
4、、遂人恶恶之情者也。清代王夫之读通鉴论,风林无宁翼,急湍无纵鳞,操权急者无重臣,持法深者无善治。宋代陈亮陈亮集补遗,法而不议,则法之所不至者必废。职而不通,则职之所不及者必队。荀子王制,水行者表深,使人无陷;治民者表乱,使人无失。 荀子大略,“如果有10%的利润,资本就会保证到处被使用;有20%的利润,资本就能活跃起来;有50%的利润,资本就会铤而走险;为了100%的利润,资本就敢践踏一切人间法律;有300%以上的利润,资本就敢犯任何罪行,甚至去冒绞首的危险。” 资本论,吉林省吉煤集团通化矿业集团公司 八宝煤业公司“329”特别重大瓦斯爆炸事故,国企反面典型民企是否存在?,违背科学,盲目自信;
5、 心怀侥幸,冒险蛮干; 目无法纪,胆大妄为; 欺上瞒下,一意孤行! 葬送了53个同事、工友的生命,撕毁了几百个幸福的家庭,摧毁了他们的梦想!,应急救援与处置失败的惨痛教训,2013年3月29日21时56分,吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司(以下简称八宝煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成36人遇难(企业瞒报遇难人数7人,经群众举报后核实)、12人受伤,直接经济损失4708.9万元。,4月1日,该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令,擅自违规安排人员入井施工密闭,10时12分又发生瓦斯爆炸事故,造成17人死亡、8人受伤,直接经济损失1986.5万元。,合法性不代表能够预防事故!
6、,工商营业执照 煤炭生产许可证 安全生产许可证 矿长资格证 矿长安全资格证均在有效期内采矿许可证的企业名称未变更,仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。,合法性是经济秩序和市场秩序监管的需要!注重的是市场准入和程序问题! 不代表企业的安全生产条件是否充分满足有关法规、标准及规程要求!,瞒报不止一次“经验”还是可耻!,截至30日13时左右井下搜救工作结束,事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡)。通化矿业公司为逃避国家调查,只上报28人遇难,隐瞒7名遇难人员不报。,经进一步调查,八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故(共死亡6人),均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明
7、的方式进行火化处理。,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “63”特别重大火灾爆炸事故,2013年6月3日6时10分许,位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成121人死亡、76人受伤,17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失1.82亿元。,宝源丰禽业有限公司 6.3特大火灾,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “63”特别重大火灾爆炸事故 “63”特别重大火灾爆炸事故演示片精简版.mp4 (时长:441“),一、事故原因和性质,(一)直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短
8、路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。,该类现场电气安全隐患,传统安监执法检查很难发现!,预防事故的成本知多少?,事故 造成的损失,预防 事故的成本,成本对比,造成火势迅速蔓延的主要原因: 一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。 二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。 三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。 四是当火势蔓延到氨
9、设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。,上述隐患当属工程竣工消防验收是把关问题。,造成重大人员伤亡的主要原因: 一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。 二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。 三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。 四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应
10、急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。,(二)间接原因,1、企业未认真履行安全生产主体责任“七宗罪”: (1)企业法人代表无视法规、忽视安全、践踏生命。 (2)不履行建设项目“三同时”,违规使用保温材料(聚氨酯泡沫)。 (3)不开展安全教育、不实施预案演练、违规设置安全出口。 (4)未建立健全、更没有落实安全生产责任制,象征性的制度和规程只是应付检查,并未发布实施。 (5)未明确各级人员安全生产职责。 (6)违规安装布设电气设备及线路,主厂房内电缆明敷,二车间的电线未使用桥架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。 (7)未按照有关规定对重大危险源进行监控,为吸取2010年火灾教训。
11、,政府监管主体职责缺失,2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 5.地方政府安全生产监管职责落实不力。,对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,1、工厂厂长及动力部主任兼电气安全管理人员事故中死亡,免于追责。 2、包括董事长、总经理及政府有关人员15人逮捕。 3、四名有关部门人员立案调查。 4、党纪、政纪处分23人。其中:黄关春,吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。,杜邦格言,You get the level of safety excellence you demonstrate you wa
12、nt! 你将达到的卓越安全水平取决于你展示你愿望的行动!,安全生产瓶颈期,企业安全管理的瓶颈,课程提纲,1 事故预防理念,2 事故发生原理,3 事故案例分析,4 事故预防技术,5 事故预防体系,课程 提纲,1 事故预防理念,事故,是工业生产过程中的偶发事件,但又是违背科学规律、客观规律的必然结果。预防事故发生,“重视”很重要,但没有“重实”,将会使安全生产工作变得浮夸和浮躁! 拿破仑波拿巴曾经说过:“不会从失败中寻找教训的人,他们的成功之路是遥远的。”,1.1 事故定律,1.1.1 事故因果定律(因果法则) 事故都不是偶然的,而是有着一定因果关系的必然事件,即每起事故的发生都其有特定的原因。,
13、破解事故密码!,1.1.2 墨菲定律(墨菲法则),墨菲定律(Murphys Law) 墨菲定律If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种选择,其中一种将导致灾难,则必定有人会作出这种选择。或:有可能出错的事情,就会出错。 墨菲定律的启示:从统计学的观点来看,事故是小概率事件、是偶然事件;但对特定事故来讲,事故是必然事件。,帮助员工认识到:不安全行为=赌博! 尽管赢的概率较大, 但输的
14、时候往往是一场灾难。,1.1.3 海恩法则,海恩法则: 任何不安全事故都是可以预防的!,1.1.3 海恩法则,海恩法则强调两点: 一是事故的发生是量的积累的结果; 二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心,1.2 杜绝违章绝不简单,违章的根源在哪里?,违章背后有原因 !,企业应该正确认知违章现象,1.3 事故后果比你想象的还要严重,每年近10万人因事故死亡,企业遭受重大经济损失,每年近50万人 因事故致残,每年因事故数万人 被追究行政刑事责任,企业因事故而破产,对政治声誉、经济发展、社会稳定带来较大消极影响!,伤亡事故后果分析,1.4 科学处理事故很重要,必
15、须打开这个盒子,彻底查清:哪些原因促发了事故?,你会发现:是一些事件的组合引起了事故,解决某个起作用的问题-事故就能避免,解决潜伏问题就能实现真正安全!,Root Causes,安全管理方面的三个公式 员工安全素养=安全理念安全能力安全责任 企业安全管理水平=安全理念安全职责安全体系 企业安全绩效=管理状况(人机料法环),1.6 谁对发生事故起着决定性作用?,1.7 正确的安全认知,1.8 安全扎根理论!,10月8日,省委副书记、省长郭树清对安全生产工作作出重要批示:这次安全生产大检查持续时间长,涉及范围广,各地各部门都比较认真,工作成效显著。 在此过程中,省委、省政府多次研究部署,异康书记作
16、出一系列重要指示,省人大、政协、工商联、工会、共青团、妇联都从自身职责的角度,结合自身工作安排,对政府的安全生产工作进行了督促和指导。 谨向参加检查活动的各个单位和各位同志、向关心监督这项工作的各个方面各位领导同志表示衷心感谢!同时也提请同志们继续保持谦虚谨慎、不骄不躁的精神;继续保持认真负责、一丝不苛的态度;继续保持时刻警惕、如履薄冰的作风,一如既往地抓好安全生产。 建议大家在分析当前安全生产形势时,花更多时间和精力查找可能的薄弱环节,例如地处偏远的中小企业、长期没有发生过事故的大型企业、管理水平较高的外商独资企业,以及学生人数增加过快的学校、车流量突然增加较大的公路路段,等等。此外,还要注
17、意在雾霾严重等特殊情况发生时,必须有全方位的应急预案,防止恶劣气候引发重特大事故。总之,安全生产工作必须进一步经常化、规范化、制度化、法治化。,10.8博兴诚力供气有限公司重大事故,10月8日17时57分,山东省博兴县纯化镇博兴诚力供气有限公司发生一起焦炉煤气柜爆炸事故,接到举报后,经进一步核实,该事故已造成10人死亡,33人受伤。,山东省人民政府安全生产委员会 关于加强涉氨制冷企业安全管理工作的通知 鲁安发201332号 2013年11月28日,11月28日17时13分,山东省乳山合和食品有限公司发生液氨泄漏,造成13人中毒,其中7人经抢救无效死亡,1人危重,3人伤势较重,2人轻伤。,山东省
18、青岛市“1122”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告,2013年11月22日10时25分,位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠,在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸,造成62人死亡、136人受伤,直接经济损失75172万元。,山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告 11.22事故3D动画片.avi 时长:1046“ 事故性质: 经调查认定,山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。,原因分析:简单的原因,酿成巨大灾难,间接原因:安
19、全生产主体责任不落实,法制意识、风险意识淡薄;安全检查流于形式;隐患整改不彻底;各级及地方监管浮于表面!如:2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测,均未能发现该隐患。,直接原因:输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油气爆炸。,原因分析,偶然?必然? 中石化“11.22石化黄潍输油管线爆炸事故”,据中石化官网显示,10月11日,中国石化集团公司召开四季度HSE工作视频会暨QHSE(质量、健康、安全、环保)大检查情况通报会,
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