呼吸机相关性肺炎PPT课件.ppt
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1、2019/5/27,1,呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia,VAP),2019/5/27,2,内容概要,概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防,2019/5/27,3,概念,气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia,HAP)中最重要的类型之一,中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521,2019/5/27,4,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响
2、,2019/5/27,5,VAP病死率:24%76%,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,2019/5/27,6,病原学,早发性VAP(机械通气4天):多为敏感菌,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天):很可能是MDR细菌所致,包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌,以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir C
3、rit Care Med, 2005, 171:388416,2019/5/27,7,危险因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,2019/5/27,8,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗; 本次住院5天以上; 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药; 存在卫生保健相关性肺炎危险因素: 最近90天内住院2天以上; 居住在护理之家或扩大护理机构; 家庭静脉治疗(包括抗菌药物); 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理; 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病
4、和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2019/5/27,9,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,2019/5/27,10,诊 断,判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上,有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物,2019/5/27,11,诊断方法,金标准: 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用) 临床肺部感染评分(CPIS),2019/5/27,12,临床诊断标准,必要
5、条件:胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上: 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%,特异性为75%,2019/5/27,13,临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score,CPIS),指标:体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分,一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%,特异性为42%,Pugin J,et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,2019/5/27,14,简化的临床肺部感染评分,注:总分为10分,CPIS 5分提示存在
6、VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,2019/5/27,15,微生物学诊断,细菌浓度 PSB: 103 CFU/ml BAL: 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个,上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏,2019/5/27,16,Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659,Select appropriate AB Survcillance assisted vs Strictly
7、 empirical,2019/5/27,17,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP),2019/5/27,18,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整,避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,2019/5/27,19,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%),2019/5/27,
8、20,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要!,2019/5/27,21,痰液的引流,吸痰 体位引流,2019/5/27,22,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整,避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,2019/5/27,23,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
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