《优秀病例展示》ppt课件.ppt
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1、优秀病例展示,第二届诺和锐 30杯学术演讲大赛,幻灯演讲素材5:,病例类型,口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗(诺和锐 30) 人胰岛素30R转换为诺和锐 30 人胰岛素基础餐时治疗转换为诺和锐 30 其他情况 饮食运动治疗效果欠佳诺和锐 30早期强化 围手术期应用诺和锐 30,口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗 诺和锐 30每日2次 (北京大学第一医院 童玉),患者基本信息,性别:女 年龄:53岁 主诉:多尿,多饮,多食8个月,血糖控制不佳1 个月,现病史,糖尿病病程8个月 目前主要症状: 口渴,空腹及餐后血糖控制不佳 既往及目前治疗情况: 2007年1月初诊为2型糖尿病, 多尿、多饮、多食
2、、消瘦;H 163cm,W 63kg,BMI 23.7kg/m2 FBG 9.5mM,PPG 12.4mM,GHbA1c 9.8% 开始饮食控制及运动,格华止 0.5 tid 2007年4月复诊 W 61kg,GHbA1c 8.4%,加用格列吡嗪5mg tid 2007年8月复诊 仍有口渴症状,W 61kg GHbA1c 7.6%,FBG 7.5-8.0mM,PPG 9.5-10.5mM,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病: 无 糖尿病家族史: 其母和兄患有2型糖尿病 其它: 无特殊,体格检查,一般情况 血压:125/80 mmHg 身高:163cm 体重:61 kg 体重指数:22kg/m
3、2 腰围:85cm 臀围:95 cm 腰臀比:0.89 心肺检查: 无明显异常 必要的阴性、阳性体征: 双足背动脉搏动正常,双下肢不肿,实验室检查(1),血糖 空腹血糖:7.58.0mmol/L 餐后2小时血糖:9.510.5mmol/L 糖化血红蛋白:7.6,实验室检查(2),血清胰岛素相关抗体的检测: GAD:阴性 ; ICA:无; IAA:无 血脂: CHO:5.6 mmol/L; TG:1.8mmol/L HDL-C: 1.2 mmol/L; LDL-C:4.2mmol/L 肝功能: ALT: 12U/L 肾功能: BUN: 4.2mmol/L; CREA: 75umol/L 尿微量白
4、蛋白: 12mg/L,必要的器械检查,眼底检查: 眼底动脉硬化 超声心动检查和HOLTER检查: 基本正常 足部10克单尼龙丝试验: 阴性,糖尿病治疗优化/升级的原因,发病时症状明显 加用第二种口服药治疗4个月后HbA1c仍未达标 空腹及餐后血糖控制均欠佳 选用预混胰岛素类似物诺和锐 30 希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖 尽量避免或减少低血糖的发生,糖尿病治疗优化/升级的经过,2007年8月开始 停用格列吡嗪,格华止维持原量 0.5 tid 应用诺和锐30治疗 早12U 晚10U (0.36U/kg.day) 3-4周后经过患者自测血糖,剂量调整为诺和锐30 早14U 晚13U (0
5、.44U/kg.day) FBG 5.5-6.0mM,PPG 7.0-8.5mM 维持此剂量,2月后GHbA1c 6.4%,W 62kg。,糖尿病治疗优化/升级后血糖情况,胰岛素治疗优化/升级的体会,诺和锐 30作为胰岛素的初始化治疗方案有以下几个优点: 使用方便:餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后补打,方便患者的生活,非常易于接受。 注射次数少:每天注射2次的方案对于大多数患者来说可以接受。 有效控制血糖:能够有效地降低餐后血糖,对空腹血糖的控制也很好,迅速改善糖化血红蛋白的水平。 安全性好:低血糖发生少,病人依从性好。,口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗 诺和锐 30每日2次 (北京同仁医
6、院 杨毅),患者基本信息,性别:女 年龄:65岁 主诉:多饮、多尿13年,伴视物模糊一年,加重半月,现病史,糖尿病病程: 13年 已合并糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和高血压 目前主要症状: 口干、多饮、多尿,视物模糊 既往及目前治疗情况: 糖适平:60mg Tid、二甲双胍:0.5 Tid、拜唐苹:50mg Tid、文迪雅:4mg Qd 半月来因血糖控制不佳(FPG12.8mmol/L)入院,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病: 高血压10年,最高160/95mmHg 脂肪肝5年 糖尿病家族史: 否 其它: 无特殊,体格检查,一般情况 血压:140/85 mmHg 身高:161cm 体重
7、:72 kg 体重指数:27.8kg/m2 心肺检查: 无明显异常 必要的阴性、阳性体征: 无,实验室检查(1),血糖 空腹血糖:12.5mmol/L 餐后2小时血糖:14.8mmol/L 糖化血红蛋白:9.2 糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果,实验室检查(2),血脂: CHO:7.8 mmol/L; TG:9.6mmol/L HDL-C: 1.0 mmol/L; LDL-C:4.6mmol/L 肝功能: ALT: 23U/L 肾功能: BUN: 6.2mmol/L; CREA: 79umol/L 尿微量白蛋白: 451g/min,必要的器械检查,眼底检查: 眼底相: 非增殖期中度 心电图检查
8、: 大致正常,诊断,2型糖尿病 DN(期) DR(非增殖期中度) 糖尿病神经病变 高血压病2级,极高危组 脂代谢异常,糖尿病治疗优化/升级的原因,病史长 多种口服降糖药且已达最大量,血糖控制仍然很差(包括空腹血糖,餐后血糖和糖化血红蛋白) 伴有多种并发症 胰岛B细胞分泌功能差 选用预混胰岛素类似物诺和锐 30 希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖 尽量避免或减少低血糖的发生,糖尿病治疗优化/升级中血糖变化情况,* HbA1C 6.9%,患者出院时治疗情况,诺和锐30 早24U 晚20U 拜唐苹 50mg Qd 文迪雅 4mg Qd 立普妥 20mg Qd 蒙诺 10mg Qd 弥可保 50
9、0ugTid,胰岛素治疗优化/升级的体会,IDF全球2型糖尿病治疗指南建议: 在血糖恶化以前应用胰岛素,在口服药达最大量时如果 HbA1c7.5% 则开始胰岛素治疗 该患者 病史较长,多种口服降糖药且已经用到最大量,血糖控制差(包括空腹,餐后和总体)。说明口服降糖药失效,自身胰岛素分泌功能几乎完全丧失 需要基础和餐时血糖均得到良好的控制,病例类型,口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗(诺和锐 30) 人胰岛素30R转换为诺和锐 30 人胰岛素基础餐时治疗转换为诺和锐 30 其他情况 饮食运动治疗效果欠佳诺和锐 30早期强化 围手术期应用诺和锐 30,人胰岛素30R转换为诺和锐 30每日2次 (华
10、中科技大学同济医学院附属协和医院 夏文芳),患者基本信息,性别:男 年龄:45岁 主诉:发现血糖升高3年,现病史,糖尿病病程3年 目前主要症状: 偶感乏力 既往及目前治疗情况: 3年前体检发现血糖升高,FPG8.6mmol/L,2hPG14.9mmol/L。无明显口干、多饮、多尿、体重减轻等症状。行饮食控制,未作药物治疗,血糖逐渐升高。 2年前检查发现乙肝、肝功能不良,开始用诺和灵30R治疗:早餐28 IU 晚餐16 IU,血糖控制不佳 3个月后改为诺和锐 30治疗,剂量为早餐32U 晚餐18U,现血糖控制良好,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病: 合并高血压、高血脂 乙肝病史2年,反复肝功
11、能不良 糖尿病家族史: 其父患有糖尿病 其它: 抽烟史12年,已戒3年 饮酒史20余年,已戒3年,体格检查,一般情况 血压:120/80 mmHg 身高:169cm 体重:77 kg 体重指数:27kg/m2 腰围:101cm 臀围:90 cm 腰臀比:1.12 心肺检查: 正常 必要的阴性、阳性体征: 无,实验室检查(1),血糖 空腹血糖:7.6mmol/L 餐后2小时血糖:13.8mmol/L 糖化血红蛋白:7.8 糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果,实验室检查(2),血脂: CHO:4.9 mmol/L; TG:2.2mmol/L HDL-C: 1.15 mmol/L; LDL-C:2.8
12、6mmol/L 肝功能: ALT: 106U/L 肾功能: BUN: 5.8mmol/L; CREA: 97umol/L 尿微量白蛋白: 24mg/L,必要的器械检查,眼底检查: 未发现异常 心电图检查: 未发现异常 神经电生理检查: 未发现异常,糖尿病治疗优化/升级的原因,病史3年伴有乙肝,肝功能不良 使用人胰岛素30R餐后血糖控制不佳,且常有低血糖发作(见后) 患者反映注射后等待30分钟再进餐很难实现 转换为诺和锐 30 希望能进一步改善餐后血糖控制 尽量避免或减少低血糖的发生 希望改变胰岛素餐前30分钟注射为立即注射以提高顺应性,糖尿病治疗优化/升级的经过,改为诺和锐 30治疗 起始剂量
13、与原人胰岛素30R相同,早餐28U,晚餐16U 为更好控制餐后血糖,剂量逐步增加为早餐32U 晚餐18U,现血糖控制良好。,糖尿病治疗优化/升级后血糖情况,胰岛素治疗优化/升级的体会,该患者使用人胰岛素30R突出问题为 餐后高血糖和餐前低血糖, 血糖控制不达标 使用诺和锐 30后,患者 获得了较低的餐后血糖 有效降低 HbA1c 同时低血糖发生更少 并获得了更灵活的生活方式,人胰岛素30R 转换为诺和锐 30每日2次 (第二军医大学附属长海医院 陈月),患者基本信息,性别:男 年龄:64岁 主诉:血糖升高9年余,波动明显,现病史,糖尿病病程9年 目前主要症状: 口干,多饮,多食明显,伴餐后血糖
14、及发复发作夜间低血糖 既往及目前治疗情况: 最初口服药物治疗 二甲双胍0.5mg,每日三次,空腹血糖控制不佳 改为二甲双胍加瑞易宁(5mg,每日一次) 五年以后发现蛋白尿,并且血糖控制不理想,糖化血红蛋白达到8-9%。口服药物不能达标,改用胰岛素治疗: 使用诺和灵30R,早20 IU,晚18 IU,但餐后血糖偏高,又加用拜糖平,仍血糖不达标,并反复出现夜间低血糖。,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病: 高血压,冠心病 糖尿病家族史: 无 其它: 无,体格检查,一般情况 血压:150/95 mmHg 身高:168cm 体重:77 kg 腰围:101cm 臀围:100 cm 腰臀比:1.01 心
15、肺检查: 无明显异常 必要的阴性、阳性体征: 双下肢轻度浮肿,实验室检查(1),血糖 空腹血糖:77.9mmol/L 餐后2小时血糖:1415mmol/L 糖化血红蛋白:7.2,实验室检查(2),血清胰岛素相关抗体的检测: GAD:阴性 ; ICA:阴性; IAA:阴性 血脂: CHO:5.8 mmol/L; TG:2.4mmol/L HDL-C: 0.8 mmol/L; LDL-C:4.0mmol/L 肝功能: ALT: 40U/L 肾功能: BUN: 6.8mmol/L; CREA: 80umol/L 尿微量白蛋白: 160mg/L,糖尿病治疗优化/升级的原因,使用人胰岛素30R餐后血糖控
16、制不佳,且常有低血糖发作 HbA1c 7.2%,接近达标但进一步改善很困难 患者反映注射后等待30分钟再进餐很难实现 转换为诺和锐 30 希望能进一步改善餐后血糖控制,控制达标 尽量避免或减少低血糖的发生 希望改变胰岛素餐前30分钟注射为立即注射以提高顺应性,糖尿病治疗优化/升级的经过,诺和灵30R 早20 IU,晚18 IU,但餐后血糖偏高 又加用拜糖苹,仍血糖不达标,并反复出现夜间低血糖 改用诺和锐30 早20U,晚16U。 1周后,患者空腹血糖6.4mmol/L,餐后血糖9.8mmol/L。 由于餐后血糖控制还不够理想,诺和锐 30剂量调整为,早22U,晚16U, 1周后复查血糖,血糖控
17、制平稳。空腹血糖6.2mmol/L,餐后血糖7-8mmol/L 亦未发生夜间低血糖,糖尿病治疗优化/升级后血糖情况,胰岛素治疗优化/升级的体会,诺和锐30: 更好地控制餐后血糖,更快,更有效 依从性提高:注射时间更易掌握,漏注射、晚注射机率明显减少 没有发生夜间低血糖,更安全 更好地模拟生理性胰岛素分泌,起效快,人胰岛素30R转换为诺和锐 30 (哈尔滨医科大学附属第二医院 丛丽),患者基本信息,性别:男 年龄:65岁 主诉:发现血糖升高12年,双足麻木、发凉4年,现病史,糖尿病病程12年 目前主要症状: 双足麻木、发凉、乏力,双眼视物模糊 既往及目前治疗情况: 12年前发现血糖升高,诊断为糖
18、尿病。口服降糖药物治疗,未系统监测血糖。 4年前自觉双足麻木、针刺样疼痛,伴发凉、乏力。诊断为“糖尿病性周围神经病变,双下肢动脉闭塞症,糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变”,应用诺和灵 30R治疗。 此次住院前诺和灵 30R的治疗剂量为早22 IU,晚18 IU。,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病: 否 糖尿病家族史: 否,体格检查,一般情况 血压:135/80 mmHg 身高:172cm 体重:66 kg 体重指数:22.3kg/m2 腰围:90cm 臀围:103 cm 腰臀比:0.87 心肺检查: 无异常 必要的阴性、阳性体征: 双足背动脉搏动减弱,双足痛温觉、振动觉减弱,实验室检查(1)
19、,血糖 空腹血糖:6.7mmol/L 餐后2小时血糖:10.0mmol/L 糖化血红蛋白:6.8 糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果,实验室检查(2),血清胰岛素相关抗体的检测: GAD: 阴性; ICA:阴性; IAA:阴性 血脂: CHO:5.58 mmol/L; TG:2.79mmol/L HDL-C: 1.06 mmol/L; LDL-C:3.11mmol/L 肝功能: ALT: 30U/L 肾功能: BUN: 5.49 mmol/L; CREA: 106umol/L,必要的器械检查,眼底检查: 可见微血管瘤、点状出血及渗出 心电图检查: 无异常 神经电生理检查: 双下肢神经传导速度 左
20、侧腓总神经(运动神经)轴索损害, 右侧腓肠神经(感觉神经)脱鞘及轴索改变,左侧腓肠神经(感觉神经)损害,糖尿病治疗优化/升级的原因及经过,患者在应用诺和灵30R治疗中主要存在的问题 餐后血糖控制不佳 血糖波动较大,包括日内血糖波动和日间血糖波动 患者在午餐前和午夜偶尔会发生低血糖 患者的胰岛功能测定结果表明:患者的胰岛功能欠佳 目前患者合并糖尿病性周围神经病变,双下肢动脉闭塞症,糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变。因此,建议患者采用胰岛素强化治疗方案。 胰岛素治疗优化方案: 患者不接受胰岛素每日4次注射的方案,因此我们考虑到诺和锐 30的药代和药效学特点,决定试用诺和锐 30,每日2次 由于患者午
21、餐后的血糖仍控制不满意,于是改为诺和锐 30,每日3次,皮下注射,糖尿病治疗优化/升级后血糖情况,胰岛素治疗优化/升级的体会,依从性好:与诺和灵30R相比,诺和锐 30可以在餐前即刻注射,增加了患者治疗的依从性。 使用灵活,方便:诺和锐 30可以根据患者的血糖控制情况,采取每日2次或3次注射,更好地控制血糖水平。 更好的降低餐后血糖:与诺和灵 30R相比,诺和锐 30降低餐后血糖的效果更好,血糖的波动幅度更小。 低血糖的风险更低:与诺和灵 30R相比,诺和锐 30发生低血糖的风险更低。,人胰岛素30R转换为诺和锐 30每日2次 (哈尔滨医科大学附属第一医院 刘昊凌) 病例1,基本信息,性别:男
22、 年龄:66岁 主诉:口渴多饮多尿12年,视物模糊伴颜面浮肿6年,现病史,糖尿病病程:12年 目前主要症状: 视物模糊,视力下降,晨起颜面浮肿 既往及目前治疗情况: 12年前诊断为糖尿病时,口服药物治疗 曾服用优降糖、二甲双胍片治疗,饮食未规律控制,血糖空腹波动于810mmol/L 改为达美康80mg,一日两次口服,血糖仍控制欠佳 6年前改为胰岛素皮下注射治疗 入院前应用诺和灵30R,早20 IU,晚14 IU 餐后血糖不稳定,血糖波动大,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病: 无 糖尿病家族史: 其母为糖尿病患者 其它: 吸烟史36年,10支/日,体格检查,一般情况 血压:135/85 mm
23、Hg 身高:182cm 体重:674 kg 体重指数:22kg/m2 腰围:82cm 臀围:102 cm 腰臀比:0.8 心肺检查: 心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音 双肺呼吸音清 必要的阴性、阳性体征: 颜面轻度浮肿 腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及 双下肢无浮肿,实验室检查(1),血糖 空腹血糖:7.3mmol/L 餐后2小时血糖:15.6mmol/L 糖化血红蛋白:7.5 糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果,实验室检查(2),血清胰岛素相关抗体的检测: GAD: 阴性; ICA:阴性; IAA:阴性 血脂: CHO:4.63 mmol/L; TG:1.56mmol/L HDL
24、-C: 1.45 mmol/L; LDL-C:2.01mmol/L 肝功能: ALT: 36U/L 肾功能: BUN: 6.28 mmol/L; CREA:82.6umol/L 24小时尿微量白蛋白: 1400mg,必要的器械检查,眼底检查: 双眼底微血管瘤伴少量出血及渗出 神经电生理检查: 双下肢肌电:双下肢感觉及运动神经传导速度正常,糖尿病治疗优化/升级的原因,人胰岛素的治疗 该患者为老年糖尿病患者,人胰岛素治疗时血糖波动明显,以餐后血糖升高为主 较大的血糖波动也是血管并发症的重要因素 而人胰岛素餐前30分钟注射对于很多患者十分不方便,尤其是饮食不规律或老年患者,大大影响了其生活质量,糖尿
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