客舱安全与应急处置-第一章.ppt
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1、客舱安全与应急处置,主讲教师:刘静,第一章 机组资源管理,教学重点:机组资源管理的含义、人为因素的作用、差错的管理、团队在安全文化建设中的作用、交流的目的。 教学难点:机组资源管理的意义、人为因素的作用、差错的管理、交流的目的和障碍。 教学目的:学习机组资源管理不仅可以加强团队合作,还可以了解飞行员工作特点,对于需要双方协同解决的问题可以具备更好的处理能力;差错管理的必要性和重要性;了解团队协作在航空企业安全建设中的作用。 教学方法:讲授法、案例分析法、小组讨论法 教学后记:以案例来辅佐理论的讲解,一、民航安全管理的发展历程 机器时代 人类时代 组织时代,奥拓李林塔尔,李林塔尔为德国工程师和滑
2、翔飞行家,世界航空先驱者之一。他最早设计和制造出实用的滑翔机,人称“滑翔机之父”。 李林塔尔的最主要贡献还是成功的滑行飞行。,1894年,李林塔尔从柏林附近的悬崖上起飞,成功地滑翔了350米(1150英尺)远。 1896年,李林塔尔在滑行飞行中突然遇到迎面突风,与滑翔机一同坠落于地面失事。,随着科学技术的进步,蒸汽机、电动机、内燃机等动力装置相继问世,气球的动力来源得到了解决。于是,人们全面展开了对能飞的气球飞艇的研究。年,法国工程师吉法尔进行了研究。同年月,吉法尔进行了首次试飞并获得成功。,年底,德国工程师本茨与戴姆勒联合发明了实用的汽油发动机,使人类拥有了推力更大的动力装置。从此以后,飞行
3、器的发展越来越快。,年,德国的齐柏林首次设计和制造出了硬式飞艇。这种飞艇使用结构完整的骨架保持气囊的外形,采用活塞式发动机作动力,因而飞行性能好,装载量大。年,齐柏林驾驶他那庞大的硬式飞艇成功飞越了康斯坦茨湖,引起轰动。,1903年,法国的勒博迪兄弟制造出了世界上第一艘真正实用的飞艇。这艘飞艇在同年11月12日一次飞行了61公里。 此后,气球与飞艇的发展进入了极盛时期,在军事和交通运输领 域得到了广泛 运用。,年月日,莱特兄弟进行了人类历史上的首次有动力、可操纵持续飞行试验。试验中,飞机成功地飞行了约米距离。新闻界对莱特兄弟的突破进行了广泛的报道。但这一成功并未引起美国政府及公众的重视和承认。
4、欧洲国家 对此则干脆表示难以置,信。,莱特兄弟指的是奥维尔(1871年8月19日1948年1月30日)和维尔伯(1867年4月16日1912年5月30日)这两位美国人。于1903年12月17日他们驾驶自行研制的固定翼飞机飞行者一号实现了人类史上首次重于空气的航空器持续而且受控的动力飞行被广泛誉为现代飞机的发明者。莱特兄弟虽然不是进行航空器飞行试验的第一人,但他们首创了让固定翼飞机能受控飞行的飞行控制系统,从而为飞机的实用化奠定了基础,此项技术至今仍被应用在所有的固定翼航空器身上。,年,莱特兄弟改良了飞机。他们装置了,瓦的发动机,改造了坐椅,使驾驶人坐在机翼中间进行操纵。这一年他们在法国巴黎举行
5、了飞行表演,创下连续飞行小时分秒,飞行距离.千米的记录。这是当时世界上最长的飞行时间和距离。,莱特兄弟的贡献-实现了飞机依靠发动机功率和螺旋浆推力载人飞行,他们设计的飞机模型堪称现代喷气式飞机的“始祖”,首创了让固定翼飞机能受 控飞行的飞行控制系统,从而为飞机的实用化奠定了基础。,在莱特兄弟的成就促进下,欧洲特别是法国的飞行事业在年取得了重大的进展。这一年的月,法国兰斯主办了一次盛大的飞行集会,欧洲的飞行员们相继创造了多种飞行记录。然而,给世界带来强烈震撼的还要数法国飞行员路易布莱里奥。他驾驶一架飞机成功飞越英吉利海峡,降落到了大不列颠国土上。,到第一次世界大战爆发前夕,第一架重于空气的飞行器
6、成功飞行的历史仅有年。飞机的性能虽比诞生之初有了很大改进,但还存在许多弱点。飞机的载重量、飞行速度、航程还很小,飞机的操作、安全性能也较差。气候往往对飞行有着决定性的影响。,1909年11月16日,德国人齐伯林创办德国航空运输有限公司,这是世界上第一家商业性民用航空运输公司。 法国的法尔芒航空公司在1919年3月22日开辟了从巴黎到布鲁塞尔之间定期航班,这是世界上第一条国际民航客运航线。 到20世纪50年代,民用航空开始进入喷气时代,世界上第一种喷气客机是英国的“彗星”号飞机。 进入60年代,美国波音707客机一投入市场,便取得了巨大成功。随后民用飞机又不断向前发展,出现了宽体客机、超音速客机
7、。,国际民用航空组织(ICAO),国际民用航空组织(International Civil Aviation Organization) 前身根据1919年巴黎公约成立的空中航行国际委员会(ICAO)。 背景: 由于二次世界大战对航空器技术发展起到了巨大的推动作用, 世界上已经形成了一个包括客货运输在内的航线网络,但随之也引起了 一系列急需国际社会协商解决的政治上和技术上的问题。因此,在美国 政府的邀请下,52个国家于1944年11月1日至12月7日参加了在芝加哥召开的国际会议,签订了国际民用航空公约(通称芝加哥公约),按照公约规定成立了临时国际民航组织(PICAO)。,1947年4月4日,芝
8、加哥公约正式生效,国际民航组织也因之正式成立,并于5月6日召开了第一次大会。同年5月13日,国际民航组织正式成为联合国的一个专门机构,ICAO的主要工作是:制订国际航空和安全标准,收集、审查、发布航空情报,也作为法庭解决成员国之间与国际民用航空有关的任何争端,防止不合理竞争造成经济浪费、增进飞行安全等。在成员国的合作下,该组织已逐步建立气象服务、交通管制、通讯、无线电信标台、组织搜索和营救等飞行安全所需设施模式。,芝加哥公约的主要内容,确认国家航空主权原则:公约规定,缔约各国承认每一国家对其领土之上的空气空间具有完全的排他的主权。 适用范围:公约只适用于民用航空机。 飞机的权利:公约规定,关于
9、不定期航空业务,各缔约国同意不需要事先批准,飞机有权飞入另一国领土,或通过领土作不停降的屯行;关于定期航班,则需要通过签定双边协定的方式,才得以在该国领土上空飞行或进入该国领土。,国家主权:公约规定各缔约国有权拒绝外国飞机在其国内两个地点之间经营商业性客货运输,及因军事需要或公共安全的理由可以设置飞行禁区。 设立国际民用航空组织:为及时处理因民用航空迅 速发展而出现的技术、经济及法律问题,设立国际民用航空组织作为公约的常设机构。公约规定了该机构的名称、目的和大会、理事会、航空委员会等的组成及职责。 争议和违约:公约规定,缔约国发生争议可提交理事会裁决,或向国际法庭上诉;对空运企业不遵守公约规定
10、者,理事会可停止其飞行权;对违反规定的缔约国,可暂停其在大会、理事会的表决权。,权利和影响,芝加哥公约是迄今为止最重要的有关国际航空的国际公约,它承认缔约国对本国的领空享有主权。国际民用航空组织的缔约国还签订了两项适用于国际定期航班的特别协议,即国际航空过境协议和国际航空运输协议。这两项协议规定,每一个缔约国应当给予其它缔约国五项权利: ()不降停而飞跃一国领土的权利; ()非运输业务性(比如加油、修理)降停的权利; ()卸下来自航空器所属国领土的旅客、货物和邮件的权利; ()装载前往航空器所属国领土的旅客、货物和邮件的权利; ()装卸前往或者来自任何其它缔约国领土的旅客、货物和邮件的权利。,
11、我国是国际民航组织的创始国之一,旧中国政府于1944年签署了国际民用航空公约,并于1946年正式成为会员国。 1974年我国承认国际民用航空公约并参加国际民航组织的活动。同年我国当选为二类理事国。,国际民航组织对安全的科学定义,“安全是一种状态,即通过持续的危险识别和风险管理过程,将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。,国内空难事件回顾,1982年中国民航三叉戟(TRD)桂林阳朔撞山空难 时间:1982年4月26日 地点:广西阳朔 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-266/中国民航广州管理局
12、 机上人员:机组8人,旅客104人 执行航班:3303航班广州-桂林 伤亡情况:全部遇难,1988年中国西南航空IL-18重庆空难 时间:1988年1月18日 地点:重庆 飞机状况:IL-18D/前苏联伊留申航空设计局1967年制造 飞机注册号:B-222/中国西南航空重庆公司 机上人员:机组10人,旅客98人 执行航班:北京-重庆 伤亡情况:全部遇难,经调查组勘察,4号发动机有燃烧痕迹,经检查油箱排除油箱燃烧导致发动机燃烧可能最后确认是4号发动机右启动发电机故障烧毁,导致4号发动机燃烧后坠落。此原因成为调查组最后定论,认为222号飞机空难事故是一起责任事故。国务院决定给予民航局长胡逸洲记大过
13、处分。,1992年南方航空B737-300阳朔撞山空难 时间:1992年11月24日 地点:广西阳朔 飞机状况:B737-300/美国波音公司1991年制造 飞机注册号:B-2523/中国南方航空公司 机上人员:机组8人,旅客131人 执行航班:CZ3943航班广州-桂林 伤亡情况:全部遇难,1994年中国西北航空TU-154M西安空难 时间:1994年6月6日 地点:西安 飞机状况:TU-154M/前苏联图波列夫航空设计局1986年制造 飞机注册号:B-2610/中国西北航空 机上人员:机组14人,旅客146人 执行航班:WH2303航班西安-广州 伤亡情况:全部遇难,事故简介:飞机起飞爬升
14、过程中,飞机开始飘摆,机组没能发现故障原因,在处理故障过程中,飞机姿态变化异常,飞行员难以控制,飞机飘摆继续加大,终于在左坡度急剧下降的过程中,超过飞机强度极限,飞机空中解体。 分析:直接原因是地面维修人员在更换故障部件时,相互错插插头,导致飞机操纵性异常,同时,飞机设计不当,飞行员缺乏在飘摆情况下进行应急处置的训练,存在重大缺陷 。,2002年中国国际航空B767-200釜山空难 时间:2002年4月15日 地点:韩国釜山 飞机状况:B767-200ER/美国波音公司1985年制造 飞机注册号:B-2552/中国国际航空 机上人员:机组11人,旅客155人 执行航班:CA129航班北京-韩国
15、釜山 伤亡情况:机组8人,旅客120人共128人遇难,事故原因:韩国事故调查委员会公布了中国国际航空公司“415”空难的航空器事故报告,认为该公司 B2552号飞机机组未意识到宽体飞机的最低着陆气象条件,丧失位置感,没有复飞,是导致事故发生的可能原因。中国民航调查组认为除机组可能原因外,恶劣天气因素和空中交通管制处置不当也是导致事故的可能原因。,韩国事故调查委员会公布了中国国际航空公司“415”空难的航空器事故报告,认为该公司 B2552号飞机机组未意识到宽体飞机的最低着陆气象条件,丧失位置感,没有复飞,是,824黑龙江伊春坠机事故,时间:2010年8月24日21时38分08秒 地点:伊春市林
16、都机场30号跑道近进时距离跑道690米处。 飞机注册号:机型为ERJ-190,注册编号B-3130号,巴西航空工业公司生产。 执行航班:哈尔滨伊春 VD8387/河南航空有限公司 机上人员:机组5名/乘客91人(其中儿童5人) 伤亡情况:事故造成42人遇难,(其中包括3名机组人员),54人受伤。,事故原因分析:该事故属可控飞行撞地,事故原因为飞行员失误。2013年11月28日,黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理824黑龙江伊春坠机事故,伊春空难机长受审,被认定为涉重大飞行事故罪。,据事后分析,四分之三以上的民用航空飞行事故都是由人的因素所造成。国际民航组织指出,对飞行中人的因素予以改善是
17、提高当前和未来民用航空安全水平的最有效途径。,二、机组资源管理的发展历史,(一)、飞机事故中人的因素与机械因素之对比,年代 10万小时事故率 人的因素 机械因素 1950 33.2 40% 60% 1960 6.7 50% 50% 1970 3.0 60% 40% 1980 2.3 70% 30% 1990 1.6 80% 20% 引自何邦立航空生理医学与飞行安全,1、航空事故中人的因素上升,把飞行事故中属于人的原因和属于飞机的原因进行统计分析,发现了一个交叉现象,即早期航空器不完善时,机械事故较多,随着飞机设计的改进,现代化飞机性能卓越,飞机原因事故率下降,人的原因事故率上升,6080飞行事
18、故是人的因素造成的。,2、人的因素中主要是机组原因,(事故一):1993年11月13日,北方航空公司一架MD-82飞机在乌鲁木齐机场进近时失事。其经过是这样的,由于左座将修正海平面气压值当成场压值调置气压高度表,致使飞行员进近中一直认为“高度高”而不理睬仪表进近设备的低高度告警信息,直到机械员一再提醒“别下了,别下了”时,机长才按了“高度保持”按钮(实际距地面高度仅67米),此时自动驾驶还在接通位,自动驾驶自动调配,增大飞机仰角,保持高度。但当时自动油门断开,又没有人工加油门,因此飞机速度迅速减小,产生失速抖动警告,失去复飞能力,致使飞机坠地起火造成一等飞行事故。,(事故二):1977年2月2
19、7日,一架伊尔18飞机在沈阳夜航进近时,因机场天气低于标准,加之机长技术不熟练,操作错误,五边偏离严重,盲目下降高度在进机场前撞断高压线和两棵树而坠地爆炸失事。,3、人的失误与管理错误,1977年西班牙特内里费岛机场飞机相撞事故 1984年印度博帕尔毒气泄漏事故 1986年美国挑战者号航天飞机爆炸事故 1986年苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故 分析这些事故可以发现,这些事故所在系统都是包括技术设备、人以及组织诸方面成分的复杂系统。这些事故都有人误及其他人因(human factors)的作用。,英国曼彻斯特大学的心理学家Reason,1990年所著的新书人误,以大量篇幅建立复杂系统的事故因果模型
20、,并着重分析了管理错误(management failures)在其中的作用。Reason首先承认,任何一个工业系统都是一个复杂的社会技术系统(social-technical system)。在这个前提下,Reason总结了这种复杂系统发展的4个新特征: 第一,系统越来越自动化。 第二,系统越来越复杂和危险。 第三,系统越来越不透明。 第四,系统的防御设施的技术越来越多。,由于复杂系统的这些新特征,故因果关系发生了很大改变。任何技术失效或人误只是事故的必要条件而非充分条件。只有多种人误或技术失效的发生在时间上重合,才可能共同引发事故。因此,Reason 将所有这些因素称为事故的“贡献因素(c
21、ontributing factors)”。,在这个因果模型中,Reason认为,在事故的所有贡献因素中,最不易觉察到、因而危险最大的是那些系统中的“潜在错误”。Reason所谓的潜在错误,并不是通常人们所理解的发生在设计、制造、安装、维修阶段的人误,而是特指管理错误(management failures)。,在人的因素造成的事故中,机组原因占61,空中交通管制CATC的原因占6,从金字塔定律,铸成事故是若干小的失误累积起来,最后总的暴露,正如NASA研究中,往往不是技术问题,而是机组在通讯、协作和决策上的出了毛病。这样,针对这些问题便产生了机组资源管理问题。,4、飞机自动化改变了对飞行员的
22、要求,重视体能 重视智能 重视生理 重视心理 重视个人技术 重视整体协调,(二)、CRM的发展过程,1、CRM术语逐步统一 CRM这种形式一出现,就得到航空公司的重视,尤其是在美国联邦航空局(FAA)和国际民航组织(ICAO)的推动下,得以不断发展。,飞机操作资源管理(Flight Operrations Resource Management FORM) 驾驶舱管理(Flight Deck Management FDM) 机组资源管理(Aircrew Resource Management ARM) ,FAA在联邦、大学和行业的广泛研究,以及越来越多的航空公司实施CRM项目所取得的经验教训的
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- 客舱 安全 应急 处置 第一章
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