急诊腹腔感染的抗感染治疗.ppt
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1、急诊腹腔感染的抗感染治疗,解放军总医院急诊科 钱远宇,主要内容,一、腹腔感染与病原菌分布特点 二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物 三、急诊腹腔感染病例分析,一、 腹腔感染与病原菌分布特点,狭义腹腔感染:腹膜炎和腹腔脓肿 广义腹腔感染:所有腹部感染性疾病 腹腔感染与腹膜炎:概念异同,表述习惯,什么是腹腔感染?,解放军南京军区南京总医院全军普通外科研究所 任建安,黎介寿 中国实用外科杂志,2007,27(12):940-942,原发性腹膜炎:致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染, 但无腹腔内器官直接细菌感染来源。 继发性腹膜炎:由于消化道或泌尿生殖系统的粘膜屏障完整性受损,腔内微生物溢出
2、,进入腹膜腔。 第三型腹膜炎:原发或继发性腹膜炎经规范治疗(包括手术和抗菌药物治疗)后不能完全缓解,或缓解后又反复发作,形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。,腹膜炎的分类,严重腹腔感染,指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎 或发生于第三型腹膜炎。,短时间内大量细菌与毒素入血: 可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症、感染性休克、ARDS和急性肾功能衰竭,最终因多脏器功能衰竭(MOF); 因此要注意防治: 肠功能障碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症与免疫抑制。,严重腹腔感染与 MOF,外科感染常见病原菌,最常见:金黄色葡萄球菌
3、、大肠杆菌和绿脓杆菌,分别占全部分离菌的15%-19%左右,三者合计,占了全部病原菌的50%以上。 较常见:肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。 整体而言,革兰阴性杆菌仍占优势,约占60%-65%;革兰阳性球菌约占30%-35%,其余是真菌。,外科腹腔感染 病原菌,不同腹腔感染的病原菌特征,社区获得性腹腔感染:细菌谱简单,细菌耐药较低; 院内获得性腹腔感染: 腹部手术后多见,细菌谱复杂, 耐药性较高。 上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。 下消化道:除肠道杆菌科细菌
4、外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。,上海复旦大学华山医院.周竹超等. 外科急腹症腹腔感染的细菌学研究. 中国临床医学,2006,13(14):608-611 内源性感染和混合性感染仍是急腹症外科感染性疾病的主要特征,二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物,如何合理选择抗菌药物,正确的初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有效率和降低死亡率。 理想治疗包括三个方面: 有效性:经验治疗应该覆盖100% 可疑致病菌; 安全性:没有不良事件; 耐药性:包括最大程度减少对自身的耐药,以及对其他种类抗生素的耐药(即附加损害)
5、。,胆道感染的主要途径,胆道感染最常见的病原菌,临床胆道感染包括:胆囊炎、胆管炎 最常见的病原菌为 -大肠杆菌 -克雷白菌 -肠杆菌属 -变形杆菌 -肠球菌(5%) -厌氧菌(脆弱拟杆菌、厌氧球菌等)在胆囊炎中少见 -绿脓杆菌 前三种菌覆盖了胆道85%以上的细菌,经胆道排泄的抗生素,对胆道感染最常见的G-菌的抗菌力,大肠杆菌,克雷伯菌属,肠杆菌属,沙雷菌属,枸橼酸菌属,奇异变形杆菌,变形杆菌属,1MIC 4,氨基 糖甙类,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素,青霉素类,第1代 头孢菌素,头孢曲松,头孢噻肟,头孢他啶,头孢呋肟,头孢西丁,头孢拉定,哌拉西林,庆大霉素,MIC1,4 MIC 16,16
6、MIC,1 MIC 4,安美汀,优力新,绿脓杆菌,对G+菌强于其他第三代头孢菌素,1MIC 4,氨基 糖甙类,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素,青霉素类,第1代 头孢菌素,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,化脓性链球菌,粪链球菌,肺炎链球菌,拟杆菌属,梭球菌属,厌氧球菌属,头孢曲松,头孢噻肟,头孢他啶,头孢呋肟,头孢西丁,头孢拉定,派拉西林,庆大霉素,MIC1,4 MIC 16,16 MIC,1 MIC 4,安美汀,优力新,胆道感染预防性抗生素的选择,覆盖范围主要是G-肠道杆菌 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 首选二、三代头孢菌素(头孢呋辛、曲松、噻 肟等)或广谱青霉素(如哌拉西林) 一代头孢和氨基
7、糖苷类不作为首选,急性胆道感染国际组织推荐方案,方案1: 哌拉西林(2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星)+甲硝唑(1g1/12h) 或:哌拉西林/他唑巴坦(3.375g 1/6h) 替卡西林/克拉维酸(3.1g 1/6h) 氨苄西林/舒巴坦(3g 1/6h) 方案2: 头孢曲松(12g 1/24h) (或头孢噻肟)加甲硝唑或克林霉素(0.40.6g1/8h) 或氨曲南(2g1/8h)加克林霉素,Sanford guide to antimicrobial therapy(1998)和Therapeutic guideline:Antibiotic(1998),德国28家医院2217
8、例腹腔手术病人,腹腔镜和常规开腹胆囊手术的抗生素预防 抗生素预防方案 头孢曲松 975例 头孢替安+庆大霉素+灭滴灵 351例 美洛西林+灭滴灵 249例 氨苄青霉素 159例 头孢替安+灭滴灵 74例 哌拉西林 72例 头孢呋辛 58例 头孢唑啉 60例 头孢替安 52例 美洛西林 35例 头孢噻肟+灭滴灵 15例 其他抗生素 50例,2002 SIS指南复杂腹腔感染的经验治疗,*增加手术后死亡率和治疗失败的危险因素 SIS=外科感染协会 (Surgical Infection Society) 摘自Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175233.,20
9、03 IDSA指南复杂腹腔感染的经验治疗,IDSA=美国感染性疾病协会 (Infectious Diseases Society of America); IAIs=腹腔内感染 (intra-abdominal infections) 摘自Solomkin JS et al Clin Infect Dis 2003;37:9971005.,(1)自发性细菌性腹膜炎抗菌药物,首选第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。 其它选择:氨苄西林/ 舒巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等。,多为混合感染。因此选药应同时覆盖需氧菌和厌氧菌。 采取联合用药的方式,如广谱青霉素,第3
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