《心肌梗死》ppt课件.ppt
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1、心肌梗死,Myocardial infarction,以岭医院副院长-冯书文,主任医师、教授 河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。 河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员 河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员 2003年河北省红十字会抗非典先进个人称号 河北以岭医院副院长 河北以岭医院大内科主任,Introduction,Acute myocardial infarction, AMI,严重而持久的胸骨后疼痛 心肌坏死标记物升高 心电图进行性改变,AMI,病因和发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成,致血管腔完全闭塞,AMI 病理,一、冠状动脉病
2、变:,粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞,血拴,冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系,左主干:左心室广泛梗死,左前降支:,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌,右冠:,左室膈面(右优势型)、后间隔、右室、窦房结、房室结,左回旋支:,左室高侧壁、膈面(左优势型)、左心房、房室结,二、心肌病变:,显微镜下病变出现较早,冠脉闭塞后,2030min:少数心肌开始坏死 12h:多数心肌凝固性坏死 6h1d:间质充血、炎细胞浸润 2d1w:心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w2w:坏死组织吸收、纤维化 6w8w:癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后,正常心肌纤维,2h后,心肌凝固性坏死,6h后,间质充血、
3、水肿,3d后,肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w后,肉芽组织增生、纤维化,AMI 病变与心电图关系,经典观念:,T波倒置:心肌缺血 ST段抬高:心肌损伤 病理性Q波:心肌坏死,将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗,AMI 病变与心电图关系,目前观点:,ST段抬高,表示冠状动脉腔完全闭塞,如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗 为及时挽救存活心肌,现认为:ST段抬高心梗等同于Q波心梗,将AMI分为STEMI和NSTEMI,NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同,唯一区别是前者心肌酶升高。,STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。,AMI 病理生理,AM
4、I引起的心力衰竭称为泵衰竭,心功能按Killip分级法分为四级:,I级:无明显心力衰竭 II级:有左心衰竭,肺部啰音50%肺野 III级:急性肺水肿,满肺啰音 IV级:心源性休克,泵衰竭最严重的类型:,急性肺水肿+心源性休克,AMI 病理生理,心室重塑,心室重塑(remodeling):,AMI后重要的病理生理变化:梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化,收缩功能减退、电活动异常。,12小时,1周,3月,AMI 临床表现,一、先兆:,以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出,二、症状:,疼痛 最先出现的症状 全身症状 坏死物质吸收所致 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO 心律失常 发生率75%
5、95%,室性早搏最常见 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 心力衰竭,AMI 临床表现,三、体征:,心浊音界正常或轻度增大 HR S1、S4(+) 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相应体征,AMI 实验室检查,心电图,特征性改变 动态改变 定位,血清心肌坏死标记物增高,STEMI心电图特征性改变:,面向损伤区导联,ST段弓背向上抬高 面向坏死区导联,病理性Q波 面向缺血区导联,T波倒置,NSTEMI心电图改变有2种类型:,ST段压低,伴或不伴T波倒置,无病理性Q波 仅有T波倒置,无病理性Q波,STEMI心电图动态改变,早期型,急性型,亚急性型,陈旧型,STEMI心电图定位,前间隔 局限
6、前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁,下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 右室,超急性期(早期型) 前壁,急性型 广泛前壁,早期型 下侧壁,急性型 下壁+右室,AMI 心肌坏死标记物,目前使用指标:,肌红蛋白 肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT) 肌酸激酶同工酶 CK-MB,以往使用指标:,肌酸激酶 CK 天门冬酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH,不同指标特点与价值:,肌红蛋白:AMI后出现最早,cTnI、cTnT:特异性最高,CK-MB:,升高程度能较准确判断梗死范围 高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,肌红蛋白 2h 12h 2448h,cTnI 34h 1
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