《易栓症》ppt课件.ppt
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1、易栓症,哪些人会发生易栓症 或者说是血液凝固 生理状态 凝血与抗凝(血液凝固的调节) 如何发挥抗凝作用 血栓形成与易栓症 哪些人在什么情况下需要做筛查 各种检查的区别与意义,易栓症的概念,是一组血栓形成机会增高的止血异常疾,70% 易栓症会有明显临床的血栓形成;30% 的易栓症没有发现任何可资血栓形成的依据。 是一组先天性或获得性的血液凝固和血液凝固调节缺陷所致的、终将发生血栓形成的疾病。 是一组不同与血栓前状态的病理生理改变,易栓症(thrombophilia)于1965年由Egeberg在报道首例遗传性抗凝血酶缺乏症伴血栓栓塞时提出。近年来,该词的含义已扩大到其他有血栓栓塞的遗传性血液凝固
2、调节蛋白缺陷,凝血因子异常和纤溶成分缺陷或代谢障碍等疾病,易栓症血栓形成发生的直接因素,同时存在两个或两个以上内外诱因 是血栓形成的直接原因,外因,麻醉和外科手术 创伤 雌激素治疗 空中旅行 静脉注射或插管 (吸烟),内因,先天性 抗凝血酶缺陷 蛋白C/蛋白S缺陷 异常纤维蛋白原血症 活化蛋白C抵抗/蛋白C Leiden突变 凝血酶原基因突变 其他,获得性 抗磷脂抗体综合征 肥胖 妊娠 恶性疾病 骨髓增生异常综合征 其他,一百年前确定的Virchows血栓模式,导致血栓的各种因素,血管壁受损,血流改变(主要是血流缓慢、涡流),血液凝固异常,Factor V Leiden Prothrombin
3、 20210A Protein C deficiency Protein S deficiency Antithrombin deficiency Factor XI, XII mutation,Antiphospholipid antibodies Malignancy Immobilization Surgery Pregnancy Estrogen Hyperhomocysteinemia Heparin-induced thrombocytopenia Factor XI, XII deficiency,静脉血栓的各种先天性危险因素 的发生率,无症状 非选择性 家族性 突变(种类) 对
4、照人群 VTE患者 VTE患者 Factor V Leiden (1) 4% 20% 45% Prothrombin 20210A (1) 2% 6% 18% Protein C (160) 0.8% 3% 6% Protein S (13) 0.5% 1% 6% Antithrombin (80) 0.2% 1% 4% Factor XII (4) * 0.01% 1% 2% Factor XI (1) NR NR NR,(除*示证实有常染色体隐性遗传外,余为常染色体显性遗传),检验,易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、凝血因子和纤溶成分分子结构的单一性缺陷根据缺陷成分的活
5、性及其抗原性的不同,可对易栓症作出实验室分型,主要类型特征,因子 V Leiden突变 主要发生静脉血栓 在白种人群中占 4% 由FV R506Q点突变引起 活化蛋白 C 抵抗 在东亚人群中的比例不到1%,因子V Leiden 突变,1993年报道首例 APCR 1995 证实FV Leiden突变的95%是APCR. 1996 发现中国上海人群APCR有种族差异 以后发现英国APCR发生率为 4%. APCR在家族性血栓形成中的比例高达 20%. APCR在VTE中的危险度为 6.0.,APCR的原因,aPC,Cleavage site,V,aPC,Point mutation,各种凝固比值
6、 (mg/ml),APTT PT RVVT 时间,Control,Factor V Leiden,APCR的实验示意图,APCR 对 FVLeiden突变的筛查,APTT,X seconds,APTT + aPC,Y seconds,Y X正常,Y = X或Y X患者,凝血酶原基因突变,在静脉血栓形成过程中占先天性因素的第二位 在白种人群中占2% 以凝血酶原基因20210GA突变为主 血中凝血酶原水平增高 中国人的突变也是20210GA,但比例不到1%,凝血酶原基因突变,单一点突变可导致血中凝血酶原水平增高 欧美人群发生率为 2.3%. 在复发性血栓患者中达到 6.2%. 发生 VTE的危险性
7、为 2.8%. 因子VIII 和因子 XI 异常已证实涉及VTE,抗凝血酶缺陷,抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等 肝素可提高抗凝血酶的活性 是静脉血栓,尤其是妊娠合并静脉 血栓的主要因素,危险因素 危险度 一般人群 1 因子 XII 突变或缺陷 4 因子 XI突变或缺陷 5 杂合子型F V Leiden突变 5 杂合子型PT20210GA 5 蛋白 C 缺陷 10 蛋白 S 缺陷 10 抗凝血酶缺陷 20 纯合子型F V Leiden突变 80,各种先天性因素对首次发生静脉血栓的机率,危险因素 危险度 一般人群 1 高同型半胱氨酸血症 2 雌激素治疗 4 FXII缺陷 3 肿瘤(带瘤状态) 7
8、狼疮抗凝物或抗磷脂抗体 10 老年人 10,各种获得性因素对首次发生静脉血栓的机率,高同型半胱氨酸血症,血同型半胱氨酸水平增高 以叶酸、B12、B6代谢异常为最常见,其次是肾功能异常、再次为遗传因素 可表现心血管病、中风、外周血管病变 伴有神经管缺陷 伴有痴呆,高同型半胱氨酸血症的治疗,叶酸 其他 B 族维生素 (B12, B6) 限制蛋氨酸的摄入,抗磷脂抗体,抗磷脂抗体(1),常见表现 中老年的特征 大部分无血栓表现 可有一过性栓塞 成为易栓症的较少 可合并其他病理生理改变,抗磷脂抗体(2),体外证实是针对活化因子X的自身抗体 尤其是狼疮抗凝物可延长 APTT 体内可导致血栓形成,成为一种自
9、相矛盾 的结果,活化因子X复合物,Phospholipid surface,IXa,VIII,Ca2+,X,抗磷脂抗体(3),抗磷脂抗体并非抗磷脂 抗磷脂抗体作用于与磷脂结合的蛋白,如2球蛋白和凝血酶原 抗磷脂抗体为何发生血栓?,抗磷脂抗体(4),大部分抗磷脂抗体是非病理性而是一过性的,在诊断上要严格掌握标准 或许发生易栓症导致首次血栓时,关键也还在于如何控制抗磷脂抗体,抗磷脂抗体综合征确定,可能发生的血栓情况 动脉或静脉血栓 反复的流产 持续的一种或多种抗磷脂抗体 狼疮抗凝物需经两种不同检测确定,或用ELISA对IgG或IgM检测出抗磷脂抗体 6个月后再次出现上述情况,具有临床意义的抗磷脂抗
10、体,高滴度 狼疮抗凝物 SLE或狼疮样综合征,需治疗的磷脂抗体患者的处理原则,无血栓病史的慢性抗凝物存在无需治疗 首次血栓后华法令长期治疗的要求 PTINR值在血液科患者中控制在 2-3 PTINR值在风湿科患者中控制在 3-4 某些患者可能INR控制值要更高或换用其他抗凝检测指标,易栓症的确定,检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。易栓症的检验结果和分型诊断以及易栓症的分类、遗传方式、血栓特征和发病机制。本症患者临床上以反复发作性静脉或动脉血栓塞为主要表现,发病年龄多为中、老年(3050岁),血栓形成或栓塞可以自发发生或诱发发生,其诱因常是妊娠、产后、手术、创伤和药物等。,易栓症的首要检测
11、内容,危险度高的 APCR, FVLM, PTGM, 同型半胱氨酸, F VIII:C, LA 中度危险的 PC, PS , AT 和 ACA 低危险性的 Fg(异常或高) , FIX :C, FXI 或F XII 的基因突变,危险因素 危险度 General population 1 Hyperhomocysteinemia 2 Heterozygous factor V Leiden 5 Hyperhomocysteinemia and heterozygous factor V Leiden 20,复合因素对首次发生DVT/PE 的机率,口服避孕药和FV Leiden 突变对首次发生 D
12、VT/ PE的机率,遗传性危险因素与动脉血栓的关系,危险因素 危险度 Heterozygous Factor V Leiden 1 Heterozygous Prothrombin 20210A 1 Protein S deficiency 1 Protein C deficiency 1 Antithrombin deficiency 1 不包括有高血压和吸烟史的年青患者,Fibrinogen Lipoprotein (a) Factor VIII Von Willebrand factor Thrombomodulin Heparin Cofactor II Factor XI,其他需进一
13、步证实的危险因素,GPIa C807T GPIIIa PLA2 PAI-1 4G/5G D-dimer TFPI EPCR Protein Z,易栓症建议的实验室检查,Factor V Leiden Prothrombin 20210A gene mutation Anticardiolipin antibodies Lupus anticoagulant workup Plasma total homocysteine Antithrombin (not reliable in patients receiving heparin) Factor XII,易栓症实验室检查项目的设立,患者可能
14、处于高度危险的状态下 (surgery, pregnancy, immobilization) 血栓后需延长抗凝治疗时间 Antiphospholipid antibody Antithrombin deficiency Two or more thrombophilic alleles (Factor V Leiden, Prothrombin 20210A, Protein C deficiency, Protein S deficiency) 老年人 (65 岁以上) 具有遗传性家族性疾病,危险度 暂时性危险因素存在 1 杂合子FVLM 2 纯合子FVLM 4 F XII 缺陷 3 抗磷
15、脂抗体 4* 无明显原因的PE/ DVT 8 反复性 DVT /PE 8 带瘤状态 8*,反复发生血栓的各种机率,DVT和PE后的反复血栓形成发生率,Levine et al. Thromb Haemost 1995; 74:606,预防反复发生静脉血栓的建议,Low Risk (anticoagulate for 6 weeks to 3 months) Superficial venous thrombosis Secondary DVT or PE Intermediate Risk (anticoagulate for at least 3 to 6 months; consider
16、indefinite anticoagulation at INR 1.5-2 or 2-3) Unprovoked DVT or PE Unprovoked DVT or PE with one genetic risk factor High Risk (anticoagulate indefinitely at target INR 2-3) Recurrent unprovoked DVT or PE Life-threatening venous thrombosis Unprovoked DVT or PE with antiphospholipid antibody, two o
17、r more genetic risk factors, or active cancer,易栓症已作初步处理后的考虑(1),要对下述情形提出终身抗凝治疗 可能危及生命的 可能导致脑和脏器血栓的 AT 缺陷的 纯合子型 FVLM的 多重因素的易栓症 抗磷脂抗体综合征,易栓症初步处理后的考虑(2),需延长抗凝的病例 带瘤状态 不能活动 PC/PS 缺陷 FVIII:增高 FXII:C下降,何时考虑或排除易栓症,必需考虑的情形 虽大于45岁才首次出现血栓,但是没有诱因的;在HRT/OPT或妊娠下诱发血栓;近端静脉血栓;主要相关实验室检查确定的患者。 不必考虑的情形 大于45 岁在明确病因下发生的远
18、端静脉血栓。,TF,VII,IX,Xa,X,IXa,a,II,Va,IIa,VIIIa,FIBRINOGEN,FIBRIN,WARF,WARF,WARF,WARF,UFH, LMWH,UFH, LMWH,UFH, LMWH,Established Anticoagulants,Complication of anticoagulant therapy thrombophilia,Standard screening panel: Antithrombin and protein C, free protein S level Activated protein C resistance ass
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