《查房病历》ppt课件.ppt
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1、病历摘要,神内4-癫痫组,患者男性,48岁,主因“发作性四肢抽搐3年,加重1月余”门诊以“病毒性脑炎”于 2011-06-27收治入院 既往史:高血压病史10余年,血压最高“150/100mmHg“,平时口服“珍菊降压片、厄贝沙坦氢氯塞嗪片”。,现病史:,患者于3年前出现发作性四肢抽搐,表现为首先出现咂嘴,随之出现头歪向右侧,双眼向右侧凝视,双上肢屈曲,双下肢伸直,四肢抽搐,呼之不应,伴小便失禁,持续约半小时缓解。对发作时表现不能回忆。 此后出现发作性咂嘴,双眼瞪视,无肢体抽搐,无小便失禁。持续约35分钟缓解,每月发作56次。曾查头颅CT未见异常。,现病史:,入院前1月余患者出现四肢抽搐,头歪
2、向右侧,双眼向右侧凝视,双上肢屈曲,双下肢伸直,四肢抽搐,伴有舌咬伤、小便失禁,于当地医院给予对症治疗,持续约3小时缓解,缓解后自觉头痛,无恶心、呕吐,出现发热,体温最高38.5度,逐渐出现胡言乱语,不认识家人,记忆力、计算力减退。 外院查腰穿示:脑脊液常规:白细胞3x106/L,生化:脑脊液总蛋白615mg/L。查头颅MRI:左丘脑异常信号,炎症可能。给予“更昔洛韦”、控制癫痫及对症治疗,患者肢体抽搐仍反复发作7次左右,现口服“卡马西平,早50mg,午50mg,晚100mg”。,查体:,神情语利,定向力、记忆力、计算力明显减退,双侧瞳孔等大等圆,光反应灵敏,眼动充分无眼震,额面纹对称,伸舌示
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