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1、血液净化,生命支持 血液净化技术在危急重症中的应用 内容提要 l不同临床危急症的血液净化疗法 l中毒的血液净化疗法 l血液灌流的临床应用 lAKI,ESRD lSIRS, MODS, ARDS l重症胰腺炎 l重症肝病 l中毒 l水电解质紊乱 l l l 血液透析血液透析( (HDHD) l l 血液滤过血液滤过( (HFHF) l l 血浆置换血浆置换( (PE)PE) l l 血液灌流血液灌流( (HP)HP) l l 免疫吸附免疫吸附( (IA)IA) l l 腹膜透析腹膜透析(PD)(PD) l l 各种组合各种组合 肾性疾病 lAKI 治疗时机:急性单纯性肾损伤患者血清肌酐 354m
2、ol/L,或尿量 0.3ml/(kg.h),持续24 小时 以上,或无尿达12 小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍 ,或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时 治疗模式 :CRRT lESRD 治疗模式:HD, HF 非肾性疾病 l全身感染 n血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造 成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大 分子脓毒血症介素,包括TNF-、IL-1、IL-6 和IL-8;清除过多的液体和废弃物;酸碱平 衡的维持;改善心血管血流动力学 清除心 血管抑制物(由炎症介质引起);体温调节 n治疗模式:CVVH或CVVHDF l中毒 n应用:有机磷农药和毒鼠强中
3、毒,以及抗癫 痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及 抗肿瘤化疗等药物 n治疗模式:HD、HF、血液灌流(HP)、血浆 置换(HE)等 l多脏器功能障碍综合征 n 血液净化治疗作用:清除小分子毒素物质及 中、大分子促炎细胞因子,维持内环境稳定 ,为病因治疗赢得时机 n治疗模式:高治疗剂量的HF或HDF,宜采用 连续性治疗模式 l创伤挤压综合征 早期行CVVH治疗 l重症急性胰腺炎 n血液净化治疗作用:减轻炎症反应程度,维 持液体平衡和内环境稳定 n治疗时机:早期SAP患者,72小时内接受 n治疗模式:HF l急性呼吸窘迫综合征 n血液净化治疗作用:清除炎症介质,减轻肺水 肿; 改善血流动力学、
4、清除心肌抑制因子、 增加心肌收缩力、增强右室功能 n治疗模式:高治疗剂量的HF或HDF l重症肝病 适应症: 肝昏迷(肝性脑病),肝功能衰竭 重型肝炎,顽固性胆汁淤积综合症,高胆红 素血症 治疗模式:HP, PE l风湿和自身免疫性疾病 SLE, LN, TTP, HUS,格林巴利综合症、多 发性神经根炎、多发性硬化症等。 治疗模式: HP, PE 内容提要 l不同临床危急症的血液净化疗法 l中毒的血液净化疗法 l血液灌流的临床应用 毒物种类 无血液净化指征的情况 中毒的血液净化原则 血液透析 血液透析的适应证 血液透析的适应证 无效的毒物 血液滤过 l清除范围:一般分子量为小于30KD- 5
5、0KD的中小分子毒素。 l临床应用:较少,曾有报道用于铁、汞、 锰、砷、铅中毒等。 血液透析滤过 l兼有血液滤过和血液透析的各自优点, 对中、小分子溶质都有较好的清除作用 并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受 性 l适应于所有透析和滤过的各种适用证。 血液灌流(HP) l清除范围:几万到十几万Dalton溶质 l临床应用: 血浆置换 内容提要 l不同临床危急症的血液净化疗法 l中毒的血液净化疗法 l血液灌流的临床应用 血液灌流(HP): 也称血液吸附,是指借助体 外循环设备,将血液引入装有固 定吸附剂的容器中,以吸附清除 某些外源性和内源性的毒物,达 到血液净化的一种治疗方法。 常见的吸附剂材料
6、:活性 碳、树脂。 血液灌流的基本原理 一、血液灌流的基本原理: 树脂的分子筛作用示意图 吸附(嵌顿):筛孔大小的物质-相对特异 通过筛孔孔道:筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质 掠过 树脂: 筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分 X 原理:非特异性吸附,对无极性、疏水分子吸附力强 X结构及性能: 球状、柱状、纤维状,比表面积(1000m2/g)、多孔( 大孔径500A0) 中孔(20 500A0)、小孔,20 A0 l吸附谱: 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药 物及芳香族氨基酸 X 缺点:生物相容性差,炭粒脱落 活性炭 l吸附原理 物理化学性吸附:电荷相斥、相吸; l结构及性
7、能 大孔径环球形共聚体,表面积500m2/g,吸附性稍 逊于活性炭,生物相容性较活性炭好。 l吸附谱 极性树脂:极性大,带亲水基团物质 非极性树脂:脂溶性物质 树脂 免疫吸附剂 X吸附柱:由常用吸附剂做成 X配体:是固定在吸附柱上的免疫吸附物 l抗原抗体结合 l补体Fc免疫复合物结合 l静电结合 l疏水结合 l 抗原固定型 l 抗体固定型 l 补体固定型 l 蛋白A固定型 l 静电结合型 l 疏水结合型 免疫吸附剂类型: 免疫吸附剂分类 吸附原理吸附方式固定物质吸附对象 抗原 DNA 血型物质 胰岛素 凝血因子 抗 DNA 抗体 抗血型物质抗体 抗胰岛素抗体 抗因子抗体 抗原抗体结合 抗体 抗
8、 LDL抗体 抗FP抗体 抗 HBsAg 抗体 抗 IgE抗体 LDL FP HBsAg IgE 补体结合C1 q免疫复合物 生物亲和作用 Fc结合蛋白 AIgG 免疫复合物 抗乙酰胆碱受体抗体 CIC RF色氨酸 抗 DNA 抗体 疏水结合 苯丙氨酸抗 MBP 抗体 多聚阴离子LDL 聚赖氨酸T3、噬菌体 DNA 物理化学 亲和作用 静电结合 甲基化白蛋白DNA 适应证及禁忌证 适应证 l1、急性药物或毒物中毒。(HA230灌流器) l2、尿毒症,尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。(HA130灌流器) l3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症 。 (HA330-灌流器)
9、l4、脓毒症或系统性炎症综合征。(HA330灌流器) l5、银屑病或其他自身免疫性疾病。(HA280灌流器) l6、其他疾病,如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 禁忌证 l对灌流器及相关材料过敏者(无绝对禁忌证) l(一)药物或毒素中毒 l1药物/毒物中毒时HP的指征: l(1)血浆浓度已达致死浓度。 l(2)有继续吸收,经内科治疗无效,病情加重。 l(3)严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。 l(4)原有肝/肾功能不全,对毒物排泄不利者。 l(5)具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。 l2HP对药物清除谱及清除效果 表 HP清除的药物或毒物 (二)HP对尿毒症之治疗 l1HP
10、对肌酐、尿酸及中分子物质有 良好清除作用2h HP=610hHD; l2HP对改善病人消化道症状、神经 系统症状及心包炎有效; l(1)HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。 l(2)串联使用可减少1/3透析时间,提高效果。 l(3)对心包炎治疗 l HD 1628天 1435次透析 l HP+HD 620天 414次透析 (二)HP对尿毒症之治疗(续) (三)HP对肝性脑病治疗 l1肝昏迷发病机理:血氨升高、假神经递质及芳香 族氨基酸增高; l2HP能降低血氨、清除假神经递质,Na+-K+-ATP 酶抑制物下降,使芳香族氨基酸下降; l肝昏迷患者有凝血障碍,HP时应注意。 l 一些报道令人鼓
11、舞,但缺乏对照 lGelfand:度肝昏迷9例:4例存活,血氨23% 芳香族氨基酸29-44% lGazzard:-度肝昏迷31例:生存率39%,昏迷恢复率 48% lAgishi 急性肝衰13例:神智恢复13例(72.2%), 存活4例(22.2%) l慢性肝衰2例:有效22例(95.5%),存活7例(30.4%) (四)HP与其它疾病 l1HP与肿瘤化疗结合:区域灌流、减低全身 毒性及副反应; l2感染性疾病:HP/免疫吸附内毒素、 TNF、IL1及中分子物质; l3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症 治疗; (五)免疫吸附临床应用 免疫吸附法适应症 吸附器种类吸附器种类 疾病名称疾病名称 胆红素吸附器 活性炭吸附器 免疫吸附剂 LDL吸附器 重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化 肝性昏迷、药物中毒 SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利 综合症、多发行硬化、多发行肌炎、 DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎 家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症 血液净化 解毒和肝脏支持 脓毒血症治疗 液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持 免疫调节和内皮系统功能修复 肾脏支持 多脏器功能支持治疗的平台 内稳态平衡
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