手足口病为重病例诊断和治疗1.ppt
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1、,手足口病危重病例 临床特点和治疗,Guangzhou Women and Childrens Medical Center,自2007年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增,5/28/2019,2,近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数,数据来源:中国疾病预防控制中心 统计数据(http:/ ),2011年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表,数据来源:中国疾病预防控制中心 统计数据(http:/ ),2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病 发病情况,2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病 发病情况,但近年颁布的指南并未真正解决临床问题,7,全科医学临床与教育 2010;8(2):125-
2、133,中国社区医师 2010年6月4日 第5版,中国中医药现代远程教育 2009;72期,重点强调预防,切断传播途径,明确传染源和病毒微生物,重点强调疫情监控和预防,重点强调中药治疗,强调临床重症患儿抢救,报告病例男女性别比为1.82,主要以婴幼儿为主,5岁及以下病例占 93.09%,3岁及以下病例占74.66%,其中2岁组发病最高。,手足口病主要危害人群,不同临床类型病例人群分布特点,死亡病例发病至死亡的时间间隔,从发病到死亡的时间最短为发病当天(6例),中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内,8例病例时间间隔大于13天。,死亡病例神经系统症状-1,死亡病例神经系统症状-2,死
3、亡病例神经系统症状-3,结构蛋白基因 (4) Structure protein gene,非结构蛋白基因 (7) Non-Structure protein gene,EV71属于微小RNA病毒科,共含4种亚型:A, B, C, D,VP4 VP3 VP2 VP1,P1,5UTR,2A 2B 2C,3A 3B 3C 3D,P2,P3,3UTR,UTR: untranslation region 非转译区;指没有转译出蛋白质的核酸区域,EV71病毒蛋白基因分类,病原的特点,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感,75% 酒精和5%来苏亦不能将其灭活,但对紫外线及干燥
4、敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。 病毒在50可被迅速灭活,但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力,病毒在4可存活1年,在-20可长期保存,在外环境中病毒可长期存活。,病原的特点,20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型,B组的2、3、4等型。 埃可病毒4、6、9、11等型。 肠道病毒71型( 分为A、B、C 3 个基因型,其中B型和C型,又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型)等。 以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。,EV71特点,较强的传染性:爆发流行。 较高的重
5、症率和病死率。 较为特殊的发病机制: 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,EV71致重症患儿肺水肿的病理机制,Solomon T., et al. Lancet Infect Dis 2010;10:778-790,严重EV71感染,EV71进入CNS,全身病毒血症,脑干脑炎,深度延髓损伤,交感与副交感调节失衡,交感神经活动高亢,强烈CNS炎症应答,强烈全身炎症反应,炎症因子瀑布,SVR, SBP, HR,过量儿茶酚胺释放,儿茶酚胺致心脏毒效应,心脏损伤,急性左心衰竭,急性肺水肿(肺出血),心脏损伤,提高肺血管通透性,主要病理途径,次要病理途径,强烈证据支持,弱证据支持,口腔疱疹皮疹
6、发热,精神差嗜睡 易惊,血性泡沫痰,呼吸浅促、呼吸困难,皮肤花纹、四肢发凉,心率增快、血压升高,发 病 机 制(神经源性肺水肿),流行病学,传染源:患者、健康携带者,流行期间主要是患者 排毒时间:粪便4-8周,咽部1-2周 传播途径:粪-口、呼吸道、密切接触 发病时间:全年,3、4月开始,6、7高峰,9月下降 感染后对同型具有持久免疫力?,人群易感性,人群对肠道病毒(CoxA16、 EV 71)抗体缺乏交叉保护力。因此,人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体,因此,肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。 侵犯的对象主为学龄前幼童,而由19
7、98年台湾地区EV 71大流行时之统计数据发现:三岁以下之幼儿几乎都无EV 71抗体,故为最主要之高危险群。 感染后会有210天(平均约35天)的潜伏期,并可经由呼吸道的飞沫传染或经由胃肠道的粪便传染。,手足口病是如何传染的?,传染始性于发病的前几天,在发病后一周内传染力最高,在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在,肠病毒可持续存在于病患的口鼻分泌物达34周,而由肠道排出病毒的期间则可持续68周之久。它们在家庭中有很高的传染率,在人群密集的地方,也较容易发生传染。 病毒的传染常因成人自外面带回,经由接触或以飞沫方式感染家中幼儿而造成:也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飞
8、沫,或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而受传染,玩具常成为幼儿间传染的媒介,尤其是带毛的玩具更容易因接触幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。,控制感染的三个环节,控制传染源 感染者 隐性感染 健康携带 切断传播途径: 合理消毒隔离技术-经粪口传播 -经空气/飞沫传播 标准预防原则 保护易感人群-密切接触,手部疱疹,足部疱疹,口腔疱疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹(COXA16),特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,人肠道病毒感染后的病程,临床分期,根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。 第1期(手足口出疹期):主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱
9、疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。,临床分期,第2期(神经系统受累期):少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1-5天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。,临床分期,第3期(心肺功能衰竭前期):多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植
10、物神经功能失调或交感神经功能亢进有关,亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。,临床分期,第4期(心肺功能衰竭期):病情继续发展,会出现心肺功能衰竭,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表
11、现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。,临床分期,第5期(恢复期):体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。,实验室检查,血常规 白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,
12、二氧化碳分压升高,酸中毒。,实验室检查,脑脊液检查 神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸X线检查 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 磁共振 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图 可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 心电图 无特异性
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