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1、起始胰岛素治疗的时机,早 Vs.晚,DIA-3-20121128-325,四川大学华西医院 田浩明,胰岛素使用的时机的选择应该 因人而异, 因时而异, 因病情而异,,Diabetes Care 2012;35:1364-1379. Diabetologia 2012;55:1577-1596.,来自英国的数据: 起始胰岛素治疗前的12个月中往往血糖控制欠佳,在起始胰岛素治疗之前的12个月中,血糖控制越来越不理想 患者在开始胰岛素治疗之前的平均HbA1c 超过10%,*来自英国的队列试验 Jones S, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25 (3):691-700
2、.,来自美国的数据: 推迟胰岛素的起始治疗导致HbA1c 水平升高,没有遵循医嘱调整治疗方案, 可能导致胰岛素的起始治疗时间延迟高达8年,MET = 二甲双胍; SU =磺脲类药物 Dailey G. Diabetes Obes Metab. 2008;10 (Suppl 2):5-13.,起始胰岛素治疗:早或晚? 风险-获益,1. Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412. 2. UKPDS group. Lancet. 1998;352 (9131):837-853. 3. The CDC Diabetes Cost-effectiveness G
3、roup. JAMA. 2002;287 (19):2542-2551. 4. Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009;32 (1):187-192.,强化降糖不管是在病程早期还是晚期,都会带来 显著降低微血管并发症的发生风险 可能会降低大血管事件的发生风险 1 增加: 严重低血糖的风险2 体重2 医疗费用3 死亡风险的并未增加2 而较晚的强化降糖却可能会限制获益而风险更大4,“较少观察和较多推理导致错误,较多观察和一些推理带来真理” Alexis Carrel,*分为视网膜病变一级与二级预防,年龄27岁, HbA1c 8.8%. 胰岛素剂量 (U/kg/d
4、) 0.62 (一级), 0.71 (二级).,传统治疗 vs 强化治疗 (n = 1,441),DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977986.,DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症,DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977986. Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005; 353:26432653.,DCCT/EDIC:长期随访结果,UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837853.,UKPDS:强化治疗减少2型糖
5、尿病微血管并发症,Bailey CJ 359:15771589.,UKPDS 10年后续随访结果:延续效应,Weng J, et al. Lancet 2008; 371: 175360.,早期强化胰岛素治疗有助于新诊断T2DM高血糖缓解,两年内入组382名2型糖尿病病人,随机双盲研究。持续两周,观察血糖缓解情况。一年之后,观察三组在前期不同方式的治疗对于血糖控制的情况,Chen HS, et al. Diabetes Care 2008; 31: 1927-1932.,早期强化改善新诊断2型糖尿病患者的细胞功能,随机研究,入组新诊断的2型糖尿病并伴有并发症的病人,使用胰岛素强化治疗10-14
6、天之后,分别使用胰岛素和口服药的继续治疗,观察6个月后的内源性胰岛素,HbA1c控制,Zeller WP. Available at: http:/ Accessed 10 April 2012.,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21,美国老年人因药物不良事件急诊入院情况,治疗领域,血液科药物,心血管药物,中枢神经系统药物,抗感染药物,抗肿瘤药物,其他药物,不详,内分泌药物,估计入院人数 (N=99,628),No.,42,104,22,726,9,800,9,621,3,759,2,882,3,211,957,% (95%CI),42.3 (35.5
7、-49.0),22.8 (16.7-28.9),9.8 (7.1-12.5),9.7 (7.6-11.8),3.8 (2.6-4.9),2.9 (0.9-4.9),3.2 (2.6-3.8),1.0 (0.5-1.5),其中急诊住院的百分比,%,44.6,42.1,42.3,32.2,17.4,51.0,15.0,20.6,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21,内分泌药物不良事件,胰岛素引起的体重增加,大多数降糖药物都引起体重增加,以胰岛素为甚,可高达6.5kg,Diabetes Obes Metab. 2007 Nov;9 (6):799-812.,
8、胰岛素引起的体重增加强化控糖组中比例高,DCCT中发生明显BMI增加 (5kg/m2)患者的比例,Diabetes Obes Metab. 2007 Nov;9 (6):799-812.,Diabetes Obes Metab. 2007 Nov;9 (6):799-812.,Purnell et al. 对DCCT强化治疗人群根据体重增加进行分层分析表明:胰岛素导致的体重增加与心血管危险因素增加有关,胰岛素引起的体重增加与心血管风险的关系,强化治疗带来低血糖发生率增加,胰岛素使用的时机的选择应该 因人而异(年龄,性格,文化水平,经济,家庭,等) 因时而异(病程,合并症,感染,手术,外伤等)
9、因病情而异(血糖水平,急性并发症,慢性并发症等),如何优化胰岛素的价值?,制定合理控糖目标 理性起始胰岛素 选择合适的胰岛素,如何优化胰岛素的价值?,制定合理控糖目标 理性起始胰岛素 选择合适的胰岛素,制定合理控糖目标 中国2型糖尿病防治指南关于HbA1c目标值的变化,中国2型糖尿病指南2007版,2010版,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,中国专家共识:个体化的HbA1c治疗目标,Diabetes Care 2012;35:1364-1379. Diabetologia 2012;55:1577-1596.,如何优化胰岛素的价值?,制定合
10、理控糖目标 理性起始胰岛素 选择合适的胰岛素,何时起始胰岛素,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识. 药品评价 2012; 9(1):42-44.,初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗 (2012ADA/EASD共识),HbA1c9.0%的患者单药治疗达标的可能性较低,故应考虑采取两种非胰岛素药物联用/胰岛素治疗 高血糖症状明显和/或血糖严重升高 (16.719.4mmol/L或HbA1c10.0-12.0)强烈推荐胰岛素治疗 高分解代谢状态或酮症必须使用胰岛素,初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗 (2010年中国2型糖尿病防治指南),对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应该把胰岛素作
11、为一线治疗药物 在糖尿病病程中 (包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗,如何优化胰岛素的价值?,制定合理控糖目标 理性起始胰岛素 选择合适的胰岛素,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,2012ADA/EASD共识:起始胰岛素,注射次数,方案 复杂性,基础胰岛素1针(餐时)速效胰岛素注射,基础胰岛素2针(餐时)速效胰岛素注射,每天2次预混胰岛素,仅用基础胰岛素(通常联合口服降糖药),未使用胰岛素,灵活性,灵活性较好 灵活性较差,2010中国2型糖尿病防治指南:
12、,或,2010中国2型糖尿病防治指南,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素 或 预混胰岛素,或,胰岛素药物治疗 或 胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类药物 或 DPP-IV抑制剂,GLP-1 受体激动剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐食胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,如血糖控制不达标(HbA1C7.0%),则进入下一步,主要治疗路径,备选治疗路径,预混胰岛素类似物 vs.基础胰岛素:更好控制餐后和HbA1c,Error bars repre
13、sent 95% CI. Qayyum R, et al. Ann Intern Med. 2008;149 (8):549-559.,New approaches for intensifying insulin therapy: basal-plus,Basal e.g. insulin glargine,Premixed insulin x1,Premixed insulin x3,Basalbolus e.g. insulin glargine + insulin x3,Premixed insulin x2,Basal-plus e.g. insulin glargine + ins
14、ulin x1,Basal-plus e.g. insulin glargine + insulin x2,Lifestyle modification and OHAs,As per ADA/EASD guidelines,荟萃分析:与预混人胰岛素比较, 预混胰岛素类似物重度低血糖风险更低,Davidson et al. Clin Ther 2009;31 (8):1641-1651,起始胰岛素尽早?,要降低极高的血糖值,胰岛素是最有效的治疗方案 解除糖毒性对保护细胞功能有益 口服药不足以快速解除大多数较多病人的糖毒性问题 早期强化控糖具有持续效应 降低糖尿病肾病的风险 降低视网膜病变的风险
15、 降低大血管事件发生风险 早期或晚期强化控糖都可减少与糖尿病相关并发症,但越晚获益就越有限 尽管存在着一些风险和缺陷,早期使用胰岛素所带来的获益会超过其所带来的负面作用,Hirsch IB, et al. Clin Diabetes. 2005;23 (2):78-86.,胰岛素治疗可能存在的障碍,医生和患者也许都有顾虑需要被解开 对低血糖的恐惧 患者不愿意注射胰岛素/对注射恐惧 担心患者注射胰岛素的能力 认为使用胰岛素很复杂1,Hirsch IB, et al. Clin Diabetes. 2005;23 (2):78-86.,与你的病人探讨一下他 (她)接受胰岛素治疗的障碍,并确认自己的障碍,再来决定早期起始胰岛素方案是否有可能,基于口服降糖药的 强化治疗是更优化的方案,全因死亡风险(95%CI),HbA1c 水平(%),HbA1c 水平(%),分组1: HbA1c在1和10的时候差异显著 分组2: HbA1c在1、2、3、9和10的时候差异显著,Craig J Currie , et al. Lancet 2010; 375: 48189,2010 Lancet,控制高血糖,避免低血糖 中庸之道,不偏不倚,阴阳平衡,
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