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1、2019/5/29,1,病 例 讨 论 常熟市第二人民医院呼吸内科,2019/5/29,2,病 史 摘 要,患者男性47岁,因咳嗽气喘五月于2012-04-17入院, 现 病 史:患者五月前无明显诱因出现咳嗽咳痰,咳黄色粘痰,伴有少量灰黑色痰块,晨起轻度气喘,无头痛畏寒发热,当地医院胸部CT示两肺多发高密度影,多次痰找结核菌阴性,给予头孢呋新静滴十余天症状无缓解。近一月咳嗽增多,咳黄色粘痰,伴气喘加重而入院。,2019/5/29,3,病 史 摘 要,其他症状:病程中无胸痛咯血,无大量脓臭痰,无端坐性呼吸困难,无盗汗及明显消瘦,无肢体浮肿,无腹痛及恶心呕吐,纳可,两便正常,睡眠可。近期体重无明显
2、下降。 既往史:既往有“肺结核史”二十年已稳定,否认“糖尿病”病史,无手术外伤及输血史,无药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍,无长期外地久居史,否认疫水疫区接触史,有少量吸烟史及饮酒史。,2019/5/29,4,病 史 摘 要,体 格 检 查 T 37.3 P 88次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg 神志清,呼吸平稳,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。无鼻塞流涕,口唇无紫绀,颈软,胸廓无畸形,两肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻及湿性罗音,偶可闻及干罗音,心浊音界无扩大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,无肌卫,未及
3、异常包块,肝、脾肋下未及,双下肢无水肿。,2019/5/29,5,实验室及器械检查,血气分析示PH酸碱度:7.40PH、二氧化碳分压(PCO2):46.00mmHg、氧分压(PO2):78.00mmHg 血常规示血红蛋白:146g/L、血小板计数:124109/L、白细胞计数:6.4109/L、中性粒细胞百分比:61.4%、嗜酸性粒细胞百分比:9.91%、嗜酸性粒细胞计数:0.63109/L 尿、粪常规未见异常 肝肾功能、血电解质及血糖正常,2019/5/29,6,实验室及器械检查,自身免疫全套及ANCA阴性 免疫球蛋白正常范围 C反应蛋白3.3mg/L,红细胞沉降率:6mm/h 血肿瘤指标正
4、常 痰培养示正常菌群生长 PPD试验阳性,三次痰找抗酸杆菌阴性 痰找霉菌未见,2019/5/29,7,实验室及器械检查,心电图示:窦性心律,偶发房性早搏 心脏超声示:二尖瓣及三尖瓣轻度返流,左室舒张功能轻度减退 肝胆脾胰肾肾上腺及甲状腺B超未见异常 肺功能示FEV182%,FEV1/FVC86%,2019/5/29,8,胸部CT(2011-12-28):,2019/5/29,9,胸部CT(2011-12-28):,2019/5/29,10,胸部CT(2012-03-19):,2019/5/29,11,胸部CT(2012-03-19):,2019/5/29,12,胸部CT(2012-04-17)
5、:,2019/5/29,13,胸部CT(2012-04-17):,2019/5/29,14,实验室及器械检查,支气管镜检查示右上叶各支、右下叶背段、左舌叶及左下叶各支气管粘膜充血肥厚,管腔部分轻度狭窄,腔内均见黄褐色脓性分泌物,痰液粘稠不易吸出,灌洗液培养示铜绿假单胞菌。涂片找抗酸杆菌阴性。涂片找脱落细胞阴性。 上海肺科医院经皮肺穿刺病理示慢性炎症,2019/5/29,15,诊 断,,? 请 各 位 讨 论,2019/5/29,16,诊 疗 经 过,查血清总IgE3000Iu/ml 上海瑞金医院皮肤科查 烟曲菌m3IgE为18281/61.1(5级阳性) IgG为15.3g/L(8-15g/L
6、),2019/5/29,17,诊 疗 经 过,入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5 Q8h及左氧氟沙星0.5Qd静脉滴注抗感染、氨溴索化痰、沙丁胺醇平喘对症治疗,伊曲康唑0.2Qd口服,泼尼松15mgqd口服,半月后气喘缓解,黄痰消失,但仍有阵发咳灰褐色痰而出院。带舒利迭50/250ugbid 吸入、伊曲康唑0.2Qd口服、泼尼松15mgqd口服。,2019/5/29,18,胸部CT(2012-06-04):,2019/5/29,19,胸部CT(2012-06-04):,2019/5/29,20,最后诊断,变应性支气管肺曲菌病 铜绿假单胞菌肺炎,2019/5/29,21,文献复习,变应性支气管肺曲
7、菌病(ABPA)最早由Hinson在1952年提出。 以机体对寄生于支气管腔内的烟曲菌发生变态反应为主要特点,是肺曲菌病较为特殊的一种临床类型 发病机制被认为曲霉菌直接侵袭支气管壁和广泛的变态反应有关,2019/5/29,22,诊断标准,目前临床诊断常根据Rosenberg的诊断标准 主要标准:1、哮喘2、周围血嗜酸粒细胞增加 3、Asp变应原速发性皮试阳性4、 Asp变应原沉淀抗体阳性5、血清IgE浓度增高6、有肺部浸润既往史(一过性或持续性)7、近端支气管扩张症8、抗Asp变应原特异性IgE、IgG抗体效价增高 次要标准:1、痰中查到曲霉菌2、咯出棕黄色痰栓既往史3、 Asp变应原局部皮肤过敏坏死反应阳性 符合主要标准16条者为高度可疑,全部符合主要标准者可确诊,2019/5/29,23,治 疗,目标:控制支气管痉挛各防止支气管实质不可逆损害 治疗以糖皮质激素为首选,开始泼尼松0.5mg/kg.d,共2周后减半,共6-8周后每两周减量5-10mg直到停药 抗真菌治疗有争议,近年很多研究显示可减轻患者症状,改善免疫学及肺功能指标,可减少激素用量,以伊曲康唑疗效显著,2019/5/29,24,谢谢!,
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