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1、痛风的诊治进展,急性痛风性关节炎,高尿酸血症的定义,高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA) 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl);女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.5mol/L 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,我国痛风及HUA患病率逐年上升,目前中国高尿酸血症患者达1.2亿,痛风患者约1700万!,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805;,邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与
2、高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,杜蕙,陈顺乐等:中华风湿病学杂志 1998;2(2)75-78,尿酸的来源及排泄,痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致,是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应: 血尿酸突然:尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐; 血尿酸突然:痛风石表面溶解,并释放出不溶性针状结晶。,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7% 90%最终累及 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他:不禁止,2019年5月29日2时58分,8,痛风的临床表现,痛风
3、患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病 约25的痛风患者死于心脏和血管意外,高尿酸血症的四大危害,沉积于关节,痛风性关节炎,刺激 血管壁,动脉粥样硬化,沉积于 肾脏,痛风性肾病 尿酸结石,损伤 胰腺B细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病/代谢综合征,痛风发作后多种代谢综合征随时间发病增加,第一次痛风发作与代谢综合症组分关联的时序性。每个诊断时间点(第一次发作之前,第一次发作后1至5年,6至10年,10年以上)痛风患者的累积次数,%,第一次痛风发作,Claudia Berenice Hernandez-Cuevas, MD, et al. Journal of Clinic
4、al Rheumatology, Vol 15, No 2 (March), 2009: 65-67.,痛风病人的累积频率,痛风发作后慢性肾衰、缺血性心脏病等长期并发症随时间增加,第一次痛风发作与代谢综合症,长期并发症(缺血性心脏病、慢性肾衰竭)关联的时序性。每个诊断时间点(第一次发作之前,第一次急性发作后1至5年,6至10年,10年以上)痛风患者的累积次数。糖尿病作为代谢综合症晚期的组分和长期并发症包括在两个图中,%,第一次痛风发作,Claudia Berenice Hernandez-Cuevas, MD, et al. Journal of Clinical Rheumatology,
5、Vol 15, No 2 (March), 2009: 65-67.,痛风病人的累积频率,血尿酸测定:血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大,应反复监测,实验室检查血尿酸,1mg/dl=59.45mol/L,不分性别、年龄,血清中单钠尿酸盐(MSU)的最大饱和量约为7mg/dl,超过此值即为高尿酸血症 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,实验室检查尿尿酸,尿尿酸测定:尿液标本、尿酸酶法,在正常饮食情况下,24h尿尿酸排泄量以800mg进行区分 这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要 通过检测,可初步判定高尿酸血症的生化分型,有助于降尿酸药物选择
6、及判断尿路结石的性质,但不能除外同时存在两方面缺陷的情况,偏振光显微镜(诊断金标准),关节液检查:,实验室检查关节液检查,偏振光显微镜下:负性弱双折光现象,影像学,X线: B超: 早期正常 特征性改变:双轨征 软组织肿胀 双能CT:通过颜色 关节软骨边缘破坏 判断关节炎性质 骨质凿蚀样缺损 痛风石沉积,辅助检查,双能 CT,金标准和新手段结合提高敏感和特异性,A.关节液中有尿酸盐结晶 B.痛风石针吸或活检有尿酸盐结晶 C. 有以下12条中的6条者 1. 1次发作的急性关节炎 7. 单侧跗骨关节炎发作 2.在1天内炎症最大化 8. 可疑痛风石 3. 单关节炎 9. 血尿酸高 4. 关节发红 10
7、. X线显示非对称性关节内肿胀 5. MTP1痛或肿 11. X线显示骨皮质下囊性变而无骨侵蚀 6. 单侧 MTP1 发作 12. 关节炎发作时滑液培养阴性,急性痛风的分类标准(1977年ACR),符合其中三项中之一项中可确诊:,关节滑囊液中尿酸盐结晶 偏振光下痛风石中的尿酸盐结晶,2015 ACR/EULAR痛风分类标准,*进入网络计算器可以访问http:/ goutclassicationcalculator.auckland.ac.nz, 以及通过美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)网站访问。,症状发作时的症状包括在外周关节/关节囊有凸起,疼痛,和/或压痛。 如果血清
8、尿酸水平4 mg/dL (0.24 mmol/L),扣4分; 如果血清尿酸水平4 mg/dL6 mg/dL(0.240.36 mmol/L),该项得分为0。,如果由受过训练的检查者对(曾)有症状的关节/关节囊做滑液偏光镜检,结果无尿酸钠(MSU)晶体,减2分。如果没有对关节液进行评估,评分为0。 如果无可用的影像学参数,这些项目为0分。 #透明软骨的表面高回声无规律性增强,不依赖与超声波束的照射角度(注:DCS假阳性(假象)可能会出现在软骨表面,但改变超声探头的照射角度应该会消失。 *在关节或关节周围部位存在彩色编码的尿酸盐。影像学检测应使用双能CT(DECT)扫描,在80 kV和140 kV
9、获得数据以及使用带2-材料分解法彩色编码尿酸盐的痛风特定软件分析。阳性扫描结果定义为在关节或关节周围部位存在彩色编码的尿酸盐。甲床,亚毫米级,皮肤,运动,射束硬化,血管伪影不应被解释为尿酸盐沉积的DECT证据。 骨侵蚀定义为骨皮质破裂伴边缘皮质硬化和悬垂样边缘。远端指间关节和鸥翼样除外。,一般治疗,低嘌呤饮食(植物蛋白,脱脂奶,樱桃) 戒酒 减肥 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 (碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠) 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物,治 疗,急性期 迅速控制炎症反应 预防急性关节炎的再次复发 急性期后 纠正高尿酸血症 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸目标值:297
10、-357 mol/L (5-6mg/dl) (Treat to Target),尿酸持续达标促进痛风石溶解,将血尿酸长期控制在6mg/dL的目标下,痛风石可以溶解。“尿酸持续达标”是痛风防治的关键。,Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008,控制急性发作,尽早使用抗炎镇痛药物治疗 - NSAIDs - 秋水仙碱(12h内首剂1 mg,1h后0.5mg,12h后按每日12次) 联合治疗 - 糖皮质激素 强的松0.5mg/(kgd)足量服用25天后逐渐减量710天后停药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要 越早开始治疗,病人缓解越快越彻底 不要改变降
11、尿酸药物治疗方案, “不加不停”,降尿酸治疗,降尿酸药物的使用原则: 小剂量开始,逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 开始降尿酸治疗时,须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,降尿酸药物的分类,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂一线药,嘌呤类:别嘌醇,非嘌呤类:非布司他,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药: 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,Lesinurad :一种选择性尿酸再吸收抑制剂(SURI),可抑制尿酸盐重吸收转运子1,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,降血尿酸药物的分类,别嘌呤醇引起的超敏反应,1.主要发生在最初使用 的几个
12、月内。 2.包括: (1)重症多形红斑 (2)大疱性表皮坏死松解 (3)剥脱性皮炎等,最常 见的是剥脱性皮炎 (4)在美国发生率是1: 1000 (5) 死亡率达20%25%,别嘌醇引起的皮疹,上海华山医院提供照片,中国痛风人群HLA-B*5801突变阳性率,应用PCR测序分型法(sequencing-based typing,PCR-SBT)对中国北方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示,HLA-B*5801突变阳性率为10.5%,在目前报道的各种族中仅次于韩国。,近40年来首个降尿酸新药非布司他,对黄嘌呤氧化酶的(XO)高度选择性抑制 同时抑制还原型和氧化型黄嘌呤氧化酶-
13、作用强 双通道排泄-安全(轻中度肾功能不全者,无需调整剂量) 对生成过多和排泄不良型HUA疗效相同-作用范围广。,40,新型降尿酸药非布司他与别嘌醇的区别,痛风病例分享 心内科医生呼叫的急会诊,患者 林某某 男性 63岁 右踝关节肿痛半日 因“突发胸闷胸痛11小时”入院,诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心梗” 高血压病史6年 自诉痛风病史大概有7-8年,一共发作约2-3次,平时未重视,从未服用降尿酸药物。,目前的治疗 海捷亚 阿司匹林 瑞舒伐他汀 氯吡格雷 雷米普利 肌酐 101 umol/L (59-104) 尿酸 512 umol/ 肾小球滤过率 65.54 ml/min 肾脏B超:右
14、肾结石,之前的处理: 秋水仙碱2片 疼痛未见明显缓解 会诊意见: 停海捷亚,换其他降压药 得宝松 1支 肌注 once 扶他林乳膏 外用 苏打片 2片 tid 口服 低嘌呤饮食,2周后风湿科门诊随诊,2周后:,肌酐 99 umol/L (59-104) 尿酸 530 umol/ 秋水仙碱 1片 qd 非布司他 40mg/日 苏打片 2片 tid 百令胶囊 2片 tid 2周后复查,2周后:,肝功能无殊,肌酐 97 umol/L (59-104) 尿酸 208 umol/ 肾小球滤过率 69.42 ml/min 非布司他 20mg/日 苏打片 2片 tid 百令胶囊 2片 tid 一月后复诊,欧
15、洲抗风湿联盟EULAR指南推荐 将维持血尿酸水平 6 mg/dL作为降尿酸治疗的目标,病例二,急诊科 老年男性,既往长期高血压,冠心病,糖尿病,痛风,慢性胃病病史, 长期服用多种降压,降糖,心血管药物,包括华法林。 既往痛风发作时当地输液止痛,或自服止痛药物。未服用降尿酸药物 本次痛风急性发作,西乐葆 1片bid 数日后 肌酐 134 umol/L (59-104) 尿酸 607 umol/L 肾小球滤过率 51.38 ml/min,非布司他 20mg/日 一月后 肌酐 129 umol/L (59-104) 尿酸 488 umol/ L 建议:继续服用,定期复查,*Multifarious
16、Articles,HUA,糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致。,代谢综合征 72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征 (P0.05)。,高血压 Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77mol/L,发生高血压的危险比为 1.17(P=0.02)。,肾脏损害 HUA明显增加终末肾病的风险,男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.0002)。,脑卒中 HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。,冠心病 HUA是冠心病的独立危险因素,
17、并加重冠心病不良预后。,心肌梗死 HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。,体会一:患者对痛风及高尿酸血症的危害不够重视,HUA是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素,美国第一次全国健康与营养调查 (NHANES I,1971-1975)和随访研究 (1976-1992) 的患者进行交叉对照分析 (共5926例,年龄25-74岁) 显示 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素, 血尿酸每升高1mg/dL,心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率: 男性增加9% 女性增加26%,美国第三次全国健康与营养调查 (NHANES III): 血尿酸6mg
18、/dL是冠心病的独立危险因素 血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素,JAMA. 2000;283(18):2404-2410 ;Cardiol Today,1999,2:15,台湾研究:痛风是全因死亡和心血管死亡的高风险因素,受试者包含台湾长庚纪念医院的2000-2006年健康筛查项目参考者,死亡情况与死亡原因经2000-2007年台湾国家死亡登记确认。在61527名受试者中,有1383例死亡,198例心血管死亡,全因死亡与心血管死亡率痛风组最高,高尿酸血症组次之,痛风组与高尿酸血症组全因死亡与心血管死亡率均高于血尿酸正常组(p0.001),Chang-Fu Kuo, et al. Rhe
19、umatology, Vol 49, 2009:141-146.,每年每千名患者中死亡的例数,HUA可作为急慢性心力衰竭患者死亡的独立预测指标,血尿酸565.3 umol/L(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者预后不良的独立指标,16个月生存率下降40%。 心衰时肾缺血,肾功能下降,尿酸排泄减少 体内黄嘌呤氧化酶(XO)活性上调,心肌细胞合成尿酸增加,血尿酸水平升高 尿酸水平与颈动脉粥样硬化斑块的形成呈独立正相关。,体会二:医务人员者对痛风及高尿酸血症的危害不够重视,一个小调查:,风湿科医生对痛风的认知情况,61.9%风湿科医生认为急性痛风发作时血尿酸一定升高 53.2%风湿科医生认为开始降尿酸治疗时不需要同时服用秋水仙碱预防痛风发作 58.3%风湿科医生认为要将尿酸降至360umol/l以下 苏厚恒 赵娜 李霞等 痛风患者与医师对痛风的认知和诊治现状调查分析 中华风湿病学杂志2013年4月第17卷第4 期,降尿酸药物治疗起点及治疗目标,5,6,7,8,9,有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病,开始治疗,所有对象 开始治疗,初级治疗目标,最终治疗目标,单位:mg/dl,有痛风, 开始治疗,谢 谢,
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