2019蔡泳《职业病防治》1.临床预防-黄品贤.ppt
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1、临床预防服务,主讲人:黄品贤 电话:51322156 Email:,你认为怎样才能成为一名合格的医生?,长期照料,想想上游情景,医务工作者相当于一个站在急流边上的救护人。当看到沿河而下的落水者(病人)时,他们就跳下水去把他们救上来。接着,又有另一名落水者沿河出现了。 所以,他们整天忙于救护落水者,而没有时间走到上游看看,为什么有那么多的人掉到河里去? 这些落水者是自愿掉下河里(责任在他们本身)? 还是被推下水(责任在他人),或由于偶然的事故所致? 针对这些原因,应该做些什么? 世界卫生组织在公共卫生的新挑战一书中的例子,随着医学模式的改变,越来越多地要求临床医生必须将预防保健与医疗工作相结合。
2、,临床预防服务的学习要求,掌握:临床预防服务的定义、内涵及主要内容。 熟悉:健康危险因素评价的概念、含义和实施方法、 临床场所如何收集危险因素。,学习内容,一、临床预防服务与健康管理的概念 二、临床预防服务的内容及实施的原则 三、健康危险因素评价 四、制定与实施个体化的健康维护计划,世界卫生组织五星级医生的标准(1992年),未来医生应具备的五个方面能力: 医疗保健提供者(Care Provider):提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健; 保健方案决策者(Decision Maker):能从伦理、费用与病人等多方面的情况,综合考虑和合理选择经费效益比好的措施; 健康知识教育者(Healt
3、h Educator):医生不只是诊疗疾病,更应承担健康教育的任务,主动、有效地增强群体的健康保护意识; 社区健康领导者(Community Leader):能参与社区保健决策,平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求; 健康资源管理者(Service Manager):协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健,满足病人和社区的要求。 2001年,“五星级医生”作为确立我国21世纪医学人才培养目标的参考标准。,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁,出现神志不清,口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。 医院检查,血压达180/120mmHg. CT诊断为高血压性脑出血。虽然经
4、过抢救挽回了生命,仍然留下了一侧肢体的行动障碍。 问题:该病人患有慢性胃炎,曾在消化科看病。如果你是消化科医生,在你的日常诊疗中,除了对于胃病的治疗,你认为还应了解哪些情况?,案例1,据家人和邻居介绍,张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时发现血压偏高,但一直没有坚持服药。由于没有什么不适,他也很少测量血压。 张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。 张先生两年前退休,退休后生活越来越好。孩子们也很孝顺,平时经常买些名牌烟酒来看他,平时的家务也都全部由钟点工代做。 由于业余时间难以打发,张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时,吸烟越来越多,每天要一包以上。,该病人成年后只看过消
5、化内科,主要是由于胃部不适,还作了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎,但未提及病人的吸烟史、家族史等问题,病史中无有关病人血压水平的记录。 问题:如果你了解了上述情况,你将采取哪些措施?,案例2,一名52岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的左下腹痛, 伴随体重减轻和疲劳3个月,过去几天出现血性粪便。 结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。 病史显示,当病人24岁时就曾被诊断患有明显的溃疡性结肠炎,但当时没有得到进一步的治疗。近十几年病人只看过妇产科医生,但从未有医生怀疑过她患溃疡性结肠炎,也没有人建议她进行定期结肠镜检查。,案例3,一名29岁的演员
6、在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带,在高速碰撞后被抛出车外10米,头部受到致命的损伤。经检验,这名演员的酒精浓度达到0.24%。 据过去一年的记录,他曾患有慢性胃炎,从高中起就有明确的饮酒史,经常驾车不系安全带。,车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验,饮酒驾车(drinking drive):车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL,小于80mg/100mL0.20.8mg/ml)的驾驶行为。 醉酒驾车(drunk drive):车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL(0.8mg/ml)的驾驶行为。,饮酒对驾驶机能的影响,(1)思维能
7、力下降、判断准确性降低,当血液中酒精浓度增加到一定程度时,驾驶员对距离、速度、交通信号、交通标志与标线的判断能力大大下降。 (2)注意力下降,认识范围变窄。注意力分散往往偏向某方信息而忽略了另一方与交通安全有密切关系的重要信息,即使驾驶员意识到这种情况,要迅速将注意力转移或分配过来也非常困难,由于注意力转换和支配能力下降,导致驾驶员睡眠紊乱,迅速疲劳。 (3)记忆障碍。称作“不容易铭记”选择驾驶行为时会出现失误。 (4)情绪不稳定、理性降低。表现为感情冲动,胡言乱语,行为反常,在驾驶车辆时也会出现大胆行为,如超速行车、强行超车等。 (5)处理信息的能力降低,动作不协调。饮酒后,对光、声刺激反应
8、时间延长,本能反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍,因此,无法正确判断距离、速度,感知觉迟钝,反应速度缓慢,决策和运动协调能力降低,面对正常情况下可以处理的一些情况,常常不知所措。,问题,这些案例有什么共同点? 给你什么启示?,很多情况下,病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。 在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤 (如车祸) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态, 但都没有得到很好的检查和干预治疗。,如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素,就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗(
9、如化疗、外科手术、透析等 )及发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等 ) 。 事实表明可以通过相对简单的干预措施(改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等)预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死。,作为医生,在处理目前病人疾病的同时,还应着眼于他/她将来的健康问题。,一、临床预防服务与健康管理的概念*,临床预防服务(clinical preventive services)* 是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价,然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。,临床预防服务的对象,“无症状(asymptomatic)”和“健康(health
10、y)”并非指病人目前没有任何主诉,而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。 这要求医生在处理目前病人疾病的同时,着眼于他/她将来的健康问题。,临床预防服务的内涵*,是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上,它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。,为什么要实施临床预防服务?,填空:授人以?,授人以鱼?,给一条鱼,只解一顿之饥,明天他还可能是乞讨者,教人怎样钓鱼,不仅使他终生受益,明天他还可以把本领传给更多的人,授人以渔,这是我们的优势,临床医务人员占整个卫生队伍的大多数,与个体接触面大。 临床医生清楚让疾病发展到晚期再提供治疗的严
11、重后果。他们随访了解病人的健康状况和行为改变的情况,及时提出针对性的建议。 医生易于接触病人,而且病人对医生的建议有较大的依从性。 研究表明病人决定戒烟、进行乳腺检查、儿童计划免疫常常是在医生的鼓励下作出的。 许多预防服务如宫颈涂片、乙状结肠镜筛检、激素替代疗法只有医生才能进行。,临床预防服务的内容*,1.对求医者的健康教育(health education) 2.筛检(screening) 3.免疫接种(immunization) 4.化学药物预防(chemoprophylaxis),1.对求医者的健康咨询和教育 (health education),在筛检、免疫接种、健康教育和化学药物预防
12、这四类临床预防中,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临床医生所提供的 询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。 换句话说,对话比体格检查更重要。,临床医生的习惯思维,临床医生 更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测,而不是要问他们是否吸烟,他们吃什么,或他们是否锻炼。 不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。 临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考虑危险因素对将来健康的影响。,与培养方式(生物医学模式)有密切的关系。 担心没有按顺序检验会造成医学法律上的问题; 在临床训练期间养成的按顺序检验的
13、习惯; 对高新技术的青睐; 对检验结果的过分依赖及其带来潜在危害无正确认识; 病人的要求(病人认为如果医生进行广泛的检验,就会得到更好的治疗)等。,临床医生习惯思维的形成原因,我们面对的事实,尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率,但对多数疾病而言,不健康的行为是人们主要的死因。 全世界每年死于各种原因的成年人有3 000万,其中540万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数已达到100万。,图1 疾病的自然史和预防策略,疾病的自然史包括:四类因素、四个阶段、三个时期和四级预防。 危险因素:与疾病发生概率有关的因素,它的存在使发生概率增加 检出因素:与检出早晚、检出率有关的因素; 促进因素:加强或推迟疾
14、病的发生; 预后因素:与疾病结局有关的因素。,通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。 预防高血压 第一级预防:教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等; 第二级和第三级预防:教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持 非药物和药物治疗等。 然而,对筛检来说,只有当疾病产生可测量的病理改变时,才能检出疾病。,对求医者的健康咨询,通过收集求医者的健康危险因素,与求医者共同制定改变不良健康行为的计划,随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动,促使他们
15、自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病、促进健康、提高生活质量。,如何咨询和劝导?,5 As behavioral conseling Assess 可以通过询问或者评价工具完成 advise 明确的、强烈的,个体化的 agree 对个人健康目标的设定表示赞同 assist 帮助 (技巧、方法、材料、药物等) arrange 确定随访时间表,临床预防服务排序,1.可预防的疾病负担 提供临床预防服务能够增加的质量调整生命年(QALY) 2.费用效果 提供临床预防服务增加一个QALY的平均净费用,有效临床预防服务的优先次序,美国临床与防治指南2007建议的行为
16、咨询,控制吸烟 控制酗酒 合理饮食,吸烟的咨询,强烈推荐对所有的成年人进行吸烟的筛检并对吸烟者进行戒烟干预。 强烈推荐对所有的孕妇进行吸烟的筛检并对吸烟的孕妇提供针对性的咨询。,常见戒烟的问题及解决办法,烟瘾复发而吸烟 缺少社会对戒烟的支持 朋友;聚会或社会集会 告诉家人、朋友及同事;参加戒烟小组 体重增加 避免高热量饮食;加强锻炼。 特殊人群 拒绝他人敬烟的技巧,有效的控烟方法,在指定区域内禁止和限制吸烟的政策和规章制度(减少environ mental tobacco smoke,ETS暴露)。 提高烟草产品的单位价格(减少加入吸烟行列人数)。 宣传上使用大量简要、重复的信息来提醒与敦促儿
17、童与青少年不要 去接触香烟(减少加人吸烟行列人数)。 增加戒烟产品(增加戒烟人数)。 通过长期的、使用简要、重复信息来提醒和敦促吸烟者戒烟的大众传播方式的宣传活动(增加戒烟人数)。,有效的控烟方法,利用标签、醒目的标志、在病历中的医学记录和检查目录等措施来提醒服务提供者鉴别出吸烟者和敦促提供者与吸烟者讨论或建议戒烟的工作,并进行干预的工作(增加戒烟人数)。 减少患者为获得有效的戒烟治疗所要自付的费用(增加戒烟人数)。 通过电话系统帮助向吸烟者提供戒烟咨询、试图戒烟和坚持戒烟等方面提供帮助(增加戒烟人数)。 认为控烟措施中证据不足的有:通过社区健康教育让家庭成员或来访者减少或不吸烟使非吸烟者免遭
18、吸烟的危害;戒烟系列方法介绍;戒烟竞赛;单纯对医务人员的教育;对医务人员的反馈 。,控制饮酒,推荐初级保健场所对成年人,包括孕妇进行有关酗酒的筛检和行为咨询与干预。 干预原则:5A策略 有效的干预应包括15分钟左右的咨询,反馈,建议和目标设定。,下列人群更能够从干预中受益,以往发生过酒精相关的健康问题 青少年 具有其他危险因素的人群(如吸烟者) 孕妇,“少量饮酒有利健康”正确吗?,科学研究证实: 对健康有利的酒只限于用葡萄酿造的天然红葡萄酒,其他酒类无此功能。 红葡萄酒每天饮用量在3两以内(一杯葡萄酒,折合纯酒精50克)才有健康效果,超过此量健康效应随饮用量增加危害增高。 红葡萄酒仅对心血管系
19、统有保护作用。对肝脏、脑神经系统危害与其他酒类相同。 酒后驾车事故率与其他任何酒类相同。,合理膳食的咨询,建议对于有高血脂以及其他冠心病危险因素;患有与膳食有关的慢性疾病的患者进行高强度的营养行为咨询与干预。可以由临床医生或营养师进行。 有效的营养干预应该是以改变行为为导向,提高他们建立合理膳食结构的行为动机,设置目标,帮助病人掌握食物选择、烹调、搭配技能。 5A干预原则的运用。,2.筛检(screening),运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段,在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。,定期筛检与每年常规体检,一年一度的体检固然对于预防疾病,早期发现起了积极作用,但也提出了以
20、下疑问: 一年一度的体检是否必要? 是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查? 不同项目的检查相隔多久为宜?,哪些疾病值得进一步检查?,疾病的严重程度 对个人的影响:丧失人年数;伤残程度;生活质量的影响;治疗费用等 对社会的影响:发病率、死亡率、疾病负担 检测后干预方法的效果 检测方法的效果如何 敏感度、特异度、阳性预测值 安全、有效、经济、病人的接受程度,有关筛检的建议,常规的年度体检应该取消,采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。 筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随之不断地研究修正。,1.高血压的筛检,建议:18岁以上的人都应经常测量血压 意义: 高血压是最常见的心血
21、管疾病,不仅患病率高,而且可引起严重心、脑、肾并发症,是脑卒中及冠心病的主要危险因素。 筛检方法:定期测量血压。 在内科医生的诊疗室里,应常规测量血压。,定期测量血压,建议成年人既往舒张压在85mmHg以下者,每2年检查一次血压; 舒张压在85-89mmHg之间,每年检查一次; 舒张压90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。 高血压患者更要按照管理要求经常性地测量血压。,注意,1. 正确操作,减少漏诊与误诊 2. 高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实 3. 对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预 4. 多次检查可能会增加受检者的心理负担 5. 儿童由于缺乏血压正常值
22、,可确定不同年龄的第95百分位数。,高血压病的运动处方,侧重于精神和躯体的放松 气功、太极拳 有氧运动 强度小,时间长,大肌群动力性运动(步行、慢跑等),持之以恒 避免闭气或静止用功 避免进行可引起高度兴奋的运动 与其他预防和治疗措施相结合 如:改善生活习惯,饮食疗法,药物,冠心病的运动处方,有氧运动是最主要的方法。 1.运动方式:步行(最提倡)、慢跑、骑车、游泳、登山等。 2.运动强度: 靶心率=运动试验中最高心率x 60% 70% 3.运动时间:10min30min 靶心率累积时间一般为1530min 4.运动频度: 35次/周,23月/周期,2.体重控制,引起肥胖的途径: 1.成人期过度
23、饮食:高热量型超重 2.儿童期过度饮食(家庭习惯):家庭型 3.节食所致:低热量型 4.遗传:遗传倾向性的低热量型 5.疾病:如甲状腺机能减退 饥饿反应(starvation response):指当一个人热量的摄入突然减少时,则安静代谢率可能在2436小时内开始下降,以保存机体基础代谢所需的能量。,减肥计划,四增/三减途径模式: 减少总热量吸收; 降低饮食中脂肪的量; 从事有规律的体育活动(消耗体内多余脂肪) 基本方法: 动力、自信心、行为改变 饮食方法: 健康膳食,四增有4种引起肥胖的主要饮食/代谢途径,起于成人期的过度饮食:高热量型超重。 因家庭的饮食习惯而起源于儿童期的过度饮食:家庭型
24、超重。 节食所致的伴有低热量摄取的低安静代谢率(RMR):低热量型超重(DI-LCO)。 遗传决定性伴有低热量摄入的低RMR:遗传倾向性的低热量型超重(结果类似DI-LCO )。,运动疗法,运动疗法(exercise therapy):指应用运动锻炼为主要手段,根据不同人群以及疾病的特点,选用合适的运动方法和运动量,进行有针对性的运动锻炼的一种预防和治疗的方法。 基本方法: 有氧运动、肌力训练方法、关节活动度训练方法、其他(呼吸训练、放松训练) 常用有氧运动包括:步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车等。,确定运动量的三个因素: 1.运动强度:用最大吸氧量表示运动强度,则有氧运动的最适强度为最大吸
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