2019蛛网膜下腔出血指南.ppt
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1、2012 AHA/ASA 动脉瘤性SAH 治疗指南 (2012.05.03),AHA/ASA美国心脏学会/美国卒中学会,内容,引言 流行病学 临床治疗和诊断 手术和血管内治疗 救治机构选择 并发症处理 总结,引言,动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。 美国每年发病达3万人。 死亡率高达45%。 AHA/ASA: 根据MEDLINE2006.11.012010.05.01文献,更新了2009版指南。,流行病学,发病率各国报告不同:中国2/10万人芬兰22.5/10万人。 美国年发病率3万人。 发病率随年龄而增高,多为40-60岁。 女性多于男性,1.2:1 危险因素:高血压、吸烟、女性、过量饮酒
2、。 家族性颅内动脉瘤综合征:13代2例。,CT平扫:基底池出血呈“星状征”,CT:65y女性,Hunt & Hess 4级,aSAH预防,无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发生。 高血压是常见的出血性卒中危险因素。 直接证据:戒烟降低aSAH风险。 不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。,推荐:预防aSAH,推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤(I A)。 治疗高血压可降低aSAH风险(I B)。 避免吸烟、酗酒降低aASH风险(I B)。 讨论动脉瘤破裂风险时,考虑动脉瘤形态和血压动力学特征(IIb B)。New 素食可能降低aSAH风险(IIb B)。New
3、 家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤,但筛查的风险和收益需进一步研究(IIb B)。 推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗(I B)。New,病程和预后,aSAH30d死亡率33-50%。 出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响aSAH预后。 动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。 有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后。,推荐:aASH病程和预后,采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度,有助于判断预后(I B)。 早期动脉瘤再出血风险高,并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH患者(I B)。 出院后应
4、对aSAH患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估(IIa B)。New,急救评估-诊断,不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。 急诊科需高度警惕。 CT的诊断敏感性并非100%,CT()需做诊断性腰穿。 80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。 “前驱”头痛20%。 可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。 1985年以前aSAH误诊64%,近期12%。,推荐:临床表现/诊断,aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕aASH(I B)。 急诊诊断流程为头部CT平扫,如()行腰穿(I B)。 CTA列入aSAH诊断流程,CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式;如CTA()
5、仍推荐DSA(中脑周围SAH除外)(IIb C)。New 发病5d、CT和CSF()患者,MRI(FLAIR、质子密度、DWI、GRE)有助于aSAH诊断(IIb C)。New DSA和3DRA适于检出aSAH动脉瘤(以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外)、规划治疗(确定是否适合弹簧圈或显微手术)(I B)。New,急救评估-急诊评估,2/3 aSAH首诊为急救医疗服务(EMS)。 EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。 避免现场延误,迅速转运,预先通知急诊科。 评估并处理ABC。 急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表(Hunt & Hess,Fisher量表、
6、GCS)。 必要时转至相应的中心。,急救评估-预防再出血,近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血,但似乎不能改善预后。,预防aSAH后再出血医疗措施,从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间,采用易于调节剂量的药物控制血压,兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。(I B)New 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确,但sBP160mmHg是合理的。(IIa C)New 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者,短程(72h)氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。(IIa B)Revised,aSAH的手术和血
7、管内治疗,ISAT:治疗后再出血率/年:手术夹闭0.9% vs 血管内治疗2.9%。 不完全闭塞率和复发率:手术夹闭血管内治疗。 治疗时间与术前再出血率相关: 0-3d,5.7% 4-6d,9.4% 7-10d,12.7% 11-14d,13.9% 15-32d,21.5% 术后再出血与时间间隔无关(1.6%),aSAH的手术和血管内治疗,手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术资料。 住院死亡率:1.8%-3.0%。存活者预后不良:8.9%-22.4%。 ISAT:1y死亡率差异无显著性:手术10.1%,血管内8.1%。残障率:手术21.6%高于血管内15.6%。 总死亡率手术30.9%高于
8、血管内23.5%,绝对风险降低7.4%(P=0.0001)。 无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹,推荐:手术/血管内治疗,多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈,以降低aSAH后再出血率。(I B) 应尽可能完全夹闭动脉瘤。(I B) 治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家,根据患者情况和动脉瘤特征决定。(I C)Revised 破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者,优先考虑弹簧圈。(I B) Revised 曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像,如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。(I B)New 脑出血50ml及MCA动脉瘤优先考虑显微手术夹闭,70y、分级差(I
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