2019血液净化在ICU中应用.ppt
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1、血液净化在ICU中应用,上海长征医院急救科 林兆奋,血液净化,腹膜透析:PD 血液透析:HD 连续肾脏替代治疗:CRRT 血浆置换:TPE 血液灌流:HP 血浆滤过吸附:CPFA 免疫吸附:Immuno- adsorption,临床应用CBP的基本理念,通过体外循环干预的方法,清除循环中存在的一些致病性介质,解除对生命的威胁,同时又有效的维护“内环境平衡”,包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能,从而为后续的病因疗法创造条件,争取时间。,对CBP治疗作用的重新认识,强大的净化作用 (传统) Blood Purification 调节内环境平衡 (现代) Regulate Hom
2、eostasis 组织间隙置换作用 (最新) Intercellular replacement,CBP治疗,清除致病介质,维持内环境稳定 Purification and Modulation,改善免疫动力学异常, 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保护重要脏器功能,防止功能衰竭 Multi-organ support therapy,CBP技术的优势,稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定 不断清除循环的毒素和中分子物质 提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰 救治MODS,近年国际上重点探索CBP技
3、术在救治败血症,SIRS及MODS症候的机理及疗效 清除机制,内稳机制,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能,调节机体内稳平衡的作用,正在研究证实的内环境调节作用 调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能,连续性肾脏替代疗法(CRRT),又称连续性血液净化(CBP)是缓慢,连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长,可达12-48小时甚至更长时间。,CRRT USE,Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % penetration
4、) North America : 155000 Pts = 29450 Pts (19 % penetration) Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration) Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration) Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration) Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration) Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penetrat
5、ion) Latin America : 40000 Pts = 2800 Pts ( 7% penetration),2003 ( 195000 pts ) : 33 %,Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which 165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%),目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration
6、 CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,溶质移动-从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,低通量/高通量膜,份子量 Molecular Weight,CRRT临床应用的指征(一),急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS 挤压综合症 溶血性尿毒症综合征 肾移植严重排异反应,CRRT临床应用的指征(二),肾病综合症无法控制的水肿 充血
7、性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿 ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷,CRRT临床应用的指征(三),中毒、毒蛇咬伤 急性溶血 羊水栓塞 严重乳酸中毒 各种严重电解质紊乱,CRRT临床应用的指征(四),SIRS、脓毒症、脓毒性休克 重症胰腺炎 严重烧伤、复合创伤 重症病毒感染早期(毒血症时期) CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS MODS/MOF,SIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用 CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质,清除程度随流量的增加而增强 大多数动物和临床实验表明,低流量CVVH不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后
8、HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学,但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤,休克,脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低,广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。,CBP on ARDS,改善氧合降低ADO2,增加通气,改善顺应性,减少分流和死腔通气,降低通气条件(PEEP/FiO2),改善氧代谢减慢RR,减轻肺水肿,降低气道压,Effects of CBP on ARDS(summary),降低肺动脉压,重症胰腺
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