2019血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药.ppt
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1、血脂异常的调脂治疗 举例分析及其 合理用药,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,例1,患者男,61岁,阵发性胸痛1年,持续1小时 平时在上坡及快走时诱发,休息3-5分钟后好转,ECG正常,平板运动试验阳性()。1小时前,患者胸痛持续1小时不缓解,吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。 入院查体:血压138/90 mmHg,HR 88 bpm 心、肺(-) ECG示:V1-V4 ST段弓背向上抬高,急查血(距胸痛2小时): TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39
2、mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,诊断: 冠心病 急性心肌梗死(前壁) 血脂异常(混合型) 极高危患者(ACS,吸烟, 男,61岁),治疗: (1)再灌注: LAD堵塞 PCI, 支架1 (2)阿司匹林300 mg Qd, 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd, 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn, 消心痛 15 mg Tid,1周时 无不适感觉, 血压110/70 mmHg,HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR,T倒置 血 LD
3、L-C 70 mg/dL(1.8mmol/L), TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周时 无不适感觉, 血压120/70 mmHg,HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR,T倒置变浅 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继前治疗,定期复查,6月时 有时心悸, 血压120/70 mmHg,HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR,T倒置变浅, Holter无心律失常,平板运动(-) 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)
4、继前治疗,其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,例1分析: (1)因该患者为老年男性、AMI(前壁),血脂异常(混合型),极高危患者,故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L) (2)尽早开始用药,不要等血脂结果,AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信 (3)他汀类是“ABCDE” 二级预防的要药,入院时即启动。越高危病人越应强化治疗,例1分析: (4)他汀类调脂,首先LDL-C达标,其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右 (5)他汀类调脂可
5、使心脑血管病事件减少 1/3。其机理:降脂和降脂外作用(抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块) (6)他汀类不良反应:肝酶增高及肌病,每3-6月复查GPT,CK,血脂,例1分析: (7)调脂幅度较大的他汀类: 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn 待上市:罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn (8)他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依则麦布)调脂幅度较大,冠心病与血脂关系,LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1% HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2% TG伴随LDL-C/HDL-C异常 : 强RF,CHD的ABCDE疗法,Aspirin
6、 Anti-angina ACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压 (B-receptor blocker) Blood pressure control,调脂疗法 (Cholesterol lowering),饮食 Diet、Diabetes control,锻炼 教育 Exercise & Education,危险分层 对号入座 危险导向性强化调脂: 使LDL-C(TC) HDL-C TG,ATP III补充报告心血管危险分层,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006),*,极高危病人心
7、血管疾病 + 1)多个主要危险因素(特别是含糖尿病) 2)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是继续吸烟) 3)代谢综合症的多重危险因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C40mg/dL) 4)急性冠脉综合征病人,当前调脂主则,针对高危人群 首选他汀类药物 LDL-C低比高好,例2,患者 女性 58岁 多饮多尿半年 体检:BP 140/87mmHg、HR 70次/分,腰围 84cm , BMI 25.3kg/m2 空腹血糖8.3mmol/L,餐后2小时血糖 13.2mmol/L,HbA1c 8.0% 血脂:血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L)
8、, TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L),例2诊断: 糖尿病2型(冠心病等危征) 代谢综合征 高危患者,例2处方: 阿司匹林100 mg Qd, 辛伐他汀 20 mg Qn, 替米沙坦 80 mg Qd, 阿卡波糖 50 mg Tid, 二甲双胍 0.25 Tid 配合改善生活方式,4周后 血压126/80 mmHg ,HR 72次/分, 腰围82cm,BMI 23.3kg/m2,空腹血糖5.8mmol/L,餐后2小时血糖 7.2mmol/L 血脂:血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (
9、1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例2分析: (1)因该患者为高危病人,故用他汀类调脂,首先使LDL-C达标(1.29 mmol/L)全面达标。 (2)口服降糖药,并改善生活方式,使血糖达标(6.1 mmol/L)。 (3)替米沙坦 80 mg Qd,既使血压达标,又改善胰岛素敏感性等。,例2分析: (4)糖尿病患者,降压、降脂比降糖更重要。 (5)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 (6)调脂治疗达标的同时,还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 H
10、DL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C来减少CHD危险; 血糖控制对降低微血管并发症也是重要的,在 UKPDS 中: LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,在UKPDS 中 强化血糖控制显著降低微血管病变,比率* 一般血糖控制 强化血糖控制 %危险下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病变 心梗 17.4 14.7 16 0.052
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