2019重症急性胰腺炎的诊治.ppt
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1、重症急性胰腺炎的诊治,2013.3.22,胰 腺 解 剖,胆道、胰腺解剖 1 右肝管 2 左肝管 3 肝总管 4 胆囊管 5 胆囊 6 胆总管 7 胰管 8 Vater壶腹 9 十二指肠降部,正 常 胰 腺,临床术语,、:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性正常上限倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有可无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 、:具备的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。anson评分,或评分,或分级为、。,3、:具备的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊
2、肿,胰腺脓肿);器官衰竭;anson评分;评分;分级为、。,临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如:AP胆源性、重症、ARDS。AP临床分级诊断如仅临床用,可应用Ranson标准或CT分级;临床科研用,须同时满足APACHE-评分和CT分级。,一、概念 重症胰腺炎(Severy AP)(1015%)是指急性胰腺炎(Acute Pancreatitis;AP)伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症,或两者兼有。腹部的体征有明显压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失,可有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑和脐周皮下淤斑。可伴有严重的代谢紊乱(血钙1.87mmol
3、, 血糖11mmol)。,二、诊断方法 动态增强、对照CT扫描是诊断的“金标准”,它可以对疾病做出正确诊断,判断炎症反应分期及发现并发症特别是胰实质和胰周坏死的定性和定量分析。B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。,三、分期 胰腺炎的病程为延续或交错的三个时期。但非所有病人均有三期表现,有的有一期、二期或三期。,讨论主题,1.急性反应期:从发病至2周,常有休克、肾衰、ARDS、呼衰、胰性脑病等并发症。 2.全身感染期:2周至2月,以全身细菌感染,深部真菌感染或双重感染以及局部并发症为主要临床表现。 3.残余感染期:23月以后,主要表现全身营养不良,在后腹膜残腔,常引流不畅,伴消化道瘘。,四、重症胰腺
4、炎的分级 级:不伴脏器功能衰竭 级:伴有脏器功能衰竭 72h内经充分液体复苏,仍 出现脏器功能障碍的II级属暴发性急性胰腺炎。,五、发病机制 重症胰腺炎的发病机制是多因素多环节共同作用的后果,90%为胆源性、酒精性或饮食因素,其病理过程基本相似。,1.早期始动胰腺腺泡的损伤 胰管梗阻(结石、肿瘤) 胰酶分泌增加(高脂、酒精) 胰腺血循环障碍 胰腺防御机制削弱 腺泡细胞内酶原激活释放 胰腺腺泡细胞受损,2.加重病变的效应因素 酶的作用 脂肪酶 脂肪坏死 胰蛋白酶 弹性蛋白酶 出血 磷脂酶A2 胰腺实质坏死 激肽释放酶 激肽 MOF 凝血酶原 凝血酶 凝血障碍 循环障碍 (DIC),炎性介质和细胞
5、因子的作用 胰腺发生炎症和坏死的时候,激活体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞,产生并释放大量炎性介质和细胞因子,包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF、PAF(血小板活化因子)等。这些细胞因子的破坏作用进一步加重了胰腺及全身组织器官的损害,最后发展到MOF。 (白细胞过度激活、多种细胞因子和炎症介质级联反应学说),氧自由基的作用 中性粒细胞释放大量氧自由基/氧化剂(超氧离子O-2,OH-),具有细胞毒性,加重胰腺损害,可导致血栓素(TXA2)增高,造成微循环障碍,促发MOF。,胰腺微循环障碍 胰腺组织对血流量变化极为敏感,足够的血流灌注是防止各种消化酶在胰腺内被激活的先决条件。发病早期胰
6、腺灌注量明显减少,在胰酶、各种炎症介质、细胞因子及氧自由基的作用下,血管通透性增加、内皮损伤、高凝状态等加重胰腺微循环的障碍,导致胰腺出血、缺血、坏死。 其中,胰腺微动脉平滑肌持续痉挛是微循环障碍基础,是重症胰腺炎始动因素。,感染 肠粘膜屏障破坏,通透性异常增加,细菌移位、异位引起继发感染,再度激活巨噬细胞、中性粒细胞产生高细胞因子血症,可以诱发自身破坏性进程的“瀑布反应”,这是机体遭受的第二次打击,最后导致MOF。,六、重症胰腺炎的早期识别及病情严重性的评估 基本的思维程序 凡是上腹疼痛,恶心呕吐,血尿淀粉酶升高者均应考虑AP的可能,一旦诊断确立后,必须判断病情轻重,进行临床监测,出现脏器功
7、能障碍,局部并发症即应考虑SAP。,病情严重程度的评估标准 临床评估 () 多项症状、体征评分 皮肤颜色 正常苍白或红黄胆 体 温 正常 神 志 正常嗜睡昏迷 腹 痛 无轻度重度 腹部肌卫 无轻度重度 肠 鸣 音 正常减弱消失 评分于每天查房时在病床边进行。积分分为病情轻微,分为病情中度,分为病情重度。 ()出现Grey-Turner征和(或)Cullen征:并发症发生率为,假性囊肿发生率为,死亡率为。,Ranson标准( 美) 修改的Glasgow标准(英) 入院时 入院后48h内 年龄55岁 年龄55岁 WBC16109/L WBC 15109/L 血糖 11mmol 血糖11mmol L
8、DH350U/L BUN 16mmol AST250U/L LDH 600U/L 入院48h内 血钙2.0mmol Hct下降10% 白蛋白33g/L BUN升高1.8mmol PaO2 8.0KPa PaO28.0KPa 碱缺失5mmol 血钙2.0mmol 估计液体丢失6L,评价 Ranson标准是美国应用最多的评价预后的指标。英国使用的Glasgow标准与其相似,针对患者住院48小时内病情的评估。具备3个或3个以上的危险因素,重症或死亡的可能性增加。 若AP病人阳性指标少于3项,死亡率约1%; 阳性指标34项,死亡率15%; 56项,死亡率40%; 7项,死亡率100%;,APACHE标
9、准 (Acute physiologic and chronic health evaluation) 即:急性生理学和长期健康评价 包括:直肠体温、心率、呼吸速率、氧合作用、动脉血PH、血钠、血钾、肌酐、血细胞比容、白细胞计数等。 一般认为:入院时8项阳性,应考虑重症。 优点:标准客观,可用于常规检查,可重复 缺点:过于复杂,操作性差。,多脏器功能衰竭评价 Bank 发现:AP 如果除了胰腺外伴有一个或多个脏器受损,死亡率为56%,如果无其他脏器受损,死亡率仅为2%,淀粉酶升高程度与预后无关。,CT标准(Balthazar评分标准) 增强 CT 评分 A级 正常胰腺 0 B级 局部或弥漫性肿
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