《2019重症胰腺炎的营养支持治疗.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2019重症胰腺炎的营养支持治疗.ppt(31页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、,重症胰腺炎的营养支持治疗,钱,女,28岁。 发病过程 主诉:持续性中上腹部胀痛2日 病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼,有恶心,但无呕吐。 于07-7-1日4 am急诊入院。 入院查体 T 38.5、HR 158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg 全腹膨隆、压痛和反跳 后要背部凹陷性水肿,病 史,入院辅助检查 HCT 52% TG 26.2mmol/L 肾功能,BUN 14mmol/L、Cr 189mol/L P/F 207mmHg、AaDO2 146mmHg 增强CT,腹腔内大量渗液和肠道极度扩张 IAP:28mmHg,诊断
2、 重症急性胰腺炎 病因,高脂血症 ACS ALI AKI,急性反应期处理 控制性液体复苏 血脂吸附 机械通气 ACS处理:疏通肠道、负水平衡、血液滤过、 外科干预,营养支持,营养目的 急性反应期:提供热卡和肠道保护 EN: SIRS状态下肠道内缺乏 丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂肪酸导致肠道内pH值显著升高(P0.05) 提供细菌消化底物,维持肠道正常pH值 PN:无保护肠道作用 感染期:提供热卡和增强机体免疫力,防止营养不良,【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment in patients with
3、severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】 【Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation. ProcNut Soc. 2003;62:101106.】,营养途径选择 经胃、经空肠、经静脉 该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症,发病后第15天启动肠道营养 不能经胃的原因,胃瘫和十二指肠受压 不能经空肠:显著升高的腹腔压力(IAP,2
4、8mmHg) PN,因为发病原因是高脂血症,许多文献支持经胃营养 根据文献的资料,这些病人可能属于SAP 型 NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence),【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic
5、review of the evidence. Surgeon 2010;8:105-110】,我们目前的观点 仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘 临床实践发现,SAP型不能经胃喂养 推翻了胰酶自身消化学说! 空肠喂养途径缺点,胆囊坏疽发生率增加 生长抑素长时间应用 胆囊长期充盈,启动肠道营养时机 该病人第15天启动肠道营养,太晚! 第14天的前白蛋白 232mg/dl 24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率,【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review.
6、Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】 【Olaf J Bakker OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011, 12:73 http:/ IAP1520mmHg,此范围仍存在肠系膜血流降低 血液动力学稳定,升压药停用或正在减量 排便:NS灌肠 度过肠道缺血再
7、灌注期?发病后3-7天(存活组),5-11天(死亡组),【L.N. Diebel, Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome, J Trauma.1997; 43:852855.】,(105例SAP型病人,存活90例,死亡15例 ),EN营养成分选择 主要成分 本病例全程采用了百普力(短肽) 早期整蛋白型营养可以吗?,百普系列: 同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice
8、1990; 5:231-237.,百普系列:预消化配方,充分利用双通道,短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍,是整蛋白的1.6倍,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day),ASPEN推荐短肽配方,短肽制剂可提高耐受性!,免疫营养和益生菌 本病人未给免疫营养(-3) ;腹泻发生后给培菲康1g, tid , 1周 2009年至今的文献均不支持预防性应用益生菌和免疫营养 SAP病人早期肠道粘膜血流降低85% 益生菌加剧肠道缺血 呼吸和循环支持的病人避免预防应用;EN后的腹泻可用,【Koretz RL.Probiotics, Critical illness, and Methodol
9、ogic Bias. Nutrition in clinical practice. 2009;24(1):45-49. 】 【Besselink MGH, van Santwoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;371:651-659.】,【Regarding feed supplementation, probiotic
10、 feed supplementation is not beneficial (level 1 evidence) and may cause harm with excess mortality (level 2 evidence) 】 Level 2 evidence does not currently support the use of combination immuno-nutrition though further work on individual agents may provide differing results. (level 2 evidence),【Ahm
11、ad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010;8:105-110】,营养成分的动态选择 急性反应期和感染期的营养成分如何选择? 急性期和感染早期易采取短肽型,如百普力等 严重腹泻:加用益生菌和益菌生,普通饮食;恢复口服饮食的时机 本例在发病后62天恢复口服饮食,太晚! 病程3周 上消化道完整和畅通 胰腺疾病本身 假性囊肿与主胰管不相通 胰液外漏不是禁忌症 血、尿淀粉酶不是恢复饮食的金标准,EN的应用剂量和
12、速率 该病人以20ml/h,持续3天,无腹胀 第四天加至40ml/h,稀便量为600ml/24h 第五天加至70ml/h,腹胀、稀便量为3100ml/24h 早期在于保护肠道;缺乏热卡联合PN 该病人是高脂血症SAP,未给PN。合理吗?,【ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive Care. Clin Nutr 2006, 25:210-223 】 【Davies AR.Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit m
13、anagement: A prospective observational study in Australia and New Zealand. Crit Care Med 2011; 39:462 468 】,EN的并发症 肠道再喂养综合症 SIRS加剧: 肠道毒素吸收增加 肝功能异常:AKP、-GT、TB 严重腹胀和腹泻 低血压:血流重新分布 肠道坏死:原因不清!常发生于长期TPN后 低镁、低磷血症,【 Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemi
14、c bowel? Nutr Clin Pract. 2003 ;18(4):279-84.】 【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-2.】 【 Enteral refeeding syndrome after long-term total parenteral nutrition. Chin Med J 2006;119(22):1856-1860.】,女性,56岁,发病后4天启动EN,第6天严重腹胀,并MOF(ARDS、ARF),急诊手术见肠道大量未
15、消化百普力和肠道坏死,抗生素相关腹泻 是EN的并发症吗? EN启动前没有腹泻 EN 40ml/h, 稀便600ml/d 该病人出现严重的腹泻,3000ml/d 大便培养见难辨梭状芽孢杆菌,腹泻的治疗 万古霉素1.0 空肠内注入,bid,7天后腹泻消失 未给任何止泻药 杜密克,15 ml, bid,5天。 布拉酵母菌(S. boulardii),1g口服4周,该病人未用,继续应用肠道营养 避免发生“EN-腹泻-停止EN-腹泻缓解-再给EN-再腹泻”的循环 停止EN的指征 严重腹胀停止EN,IAP15mmHg 腹泻量3000ml/d伴难以纠正的低血容量,Enteral Feeding: Should It Be Continued in the Patient with Clostridium Difficile Enterocolitis? PRACTICAL GASTROENTEROLOGY. 2009 ;NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY,40-49.,SAP的营养支持以“代偿机制、平衡理论、替代理论”三大概念作为指导!,Thanks,
链接地址:https://www.31doc.com/p-2860962.html