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1、重症脑病的 脑电生理监护,重症脑病患者通常收入神经疾病监护与治疗病房,目的在于加强对脑血管病、重要系统和脏器功能以及生命体征的监测与治疗。重症监护病人若及时行脑电监护或提供长程脑电监护,对患者病情评估及预后评估有重要意义,入院后对患者进行格拉斯哥评分是十分重要的,但是该评估受患者主观影响大,且在患者失语和意识障碍时判定欠准确 脑电检测可以客观评价,并且可弥补CT、MR不足 如果能够及时地观察到昏迷患者的 EEG 变化,在临床指标变化之前予以干预,对患者预后有较高的临床应用价值,Walter分类 波 0.5 3.5Hz 波 4 7Hz 波 8 13Hz 波 14 25Hz 波 26Hz以上,波
2、波,波,脑电分区,多发性棘波,棘慢复合波,尖慢复合波,脑电图11-29,无临床发作,诊断右侧颞叶癫痫,诊断依据 右侧颞叶起源,不规则30Hz快节律 呼吸增快,瞳孔增大,持续约20分钟 安定20mg静推后 EEG异常节律消失 呼吸增快缓解,瞳孔增大恢复 复查EEG,右额前颞不规则尖慢综合波 加用抗癫痫药,病情平稳,转出NICU,脑电图监测NCSE,非惊厥性癫痫持续状态:NCSE ICU中日益引起重视 与疾病严重程度不一定一致 临床无抽搐,EEG可见癫痫样放电 安定可以中止发作,2019/5/29,EEG监测,有助于发现NCSE,EEG与脑生物代谢密切相关。 大脑代谢所产生的一种现象,其中任何一个
3、环节或一种成分破坏都可发生异常。(EEG对大多数脑损伤敏感,如局部缺血缺氧。),监测脑细胞缺血缺氧状态 正常脑血流量平均505ml/100g/min,当脑血流量降至2025 ml/100g/min时,脑电图出现异常波,当降至10-12ml/100g/min,能量衰竭,细胞死亡,脑电图波形消失。脑血流与脑电图有极好的相关性,为脑电图监测脑皮层细胞缺血缺氧提供了科学依据。,EEG可以发现可逆阶段的神经元功能障碍。 当脑血流量(CBF)降低到2530ml/(100g#min)时即可产生EEG异常。EEG的波幅和频率进行性变化与脑缺血的严重程度相关,突触传递在17 ml/(100g#min)以下时可保
4、存,而能量衰竭和细胞膜完整性的消失(细胞死亡)要在1012 ml/(100g#min)时才发生。,从EEG显示异常到细胞死亡之间的这个/可逆性窗口进行适当的干预可以改善或恢复脑功能。当临床检查还没有发现脑功能损害有改变时,EEG便可以检测到神经元功能的恢复。,当临床检查还没有发现脑功能损害有改变时,EEG便可以检测到神经元功能的恢复。 在颈动脉内膜切除术的EEG术中监测期间,当颈动脉被钳夹时如果发生显著的局部大脑缺血,及时撤除钳夹,在数分钟内EEG异常可以消除。,EEG的电极分布提供了脑功能的有用信息,可作为脑损伤的大致定位。 脑电图连续监测通常 采取单极10导联系统,即双耳、双顶、双额、双颞
5、、双枕共10个电极。,CEEG(连续长程脑电)监测提供了动态信息。 NICU(神经科重症监护病房)的病人需要连续和动态监测反复无常和多变的脑功能。常规床边EEG检查由于检查时间短,其结果不仅很可能会丢失了有意义的事件,而且还容易提供令人误解的信息。,在昏迷的诊断和预后中的应用,CEEG监测可以通过变化着的和周期完整的睡眠图形来动态评估皮层反应,这对昏迷的预后有重要意义。,Bricolo等报道95%的慢波、单一活动的病人与30%的可变的睡眠醒觉图形有着不同的结果。出现生理性睡眠醒觉循环者提示预后良好。 Stone等在外伤后昏迷的研究中发现EEG的反应性比优势频率的变化更具有预测价值,这种反应可以
6、立即或延时出现,并且具有非同步化、衰减、出现新的和活动,或出现睡眠纺锤波等特征。 在外伤性和缺血缺氧性昏迷中,不变的无反应的活动、爆发性抑制图形、周期性样放电均预示着预后不良。,CEEG监测对追寻昏迷病因可能提供某些线索。,假纺锤波图形或假波昏迷图形可以在用药物(如苯二氮艹卓类、巴比妥盐类)过量中见到。 如果包括药物过量在内, - 昏迷几乎总是由于组织缺血缺氧产生。,2.广泛性 - 活动特别伴随三相波出现,常提示由于肝、肾功能衰竭引起的代谢性脑病 3.败血症脑病也可出现相似的严重脑电图异常。严重的脑肿胀引起的昏迷,可见到散在节律性活动随颅内压的变化间断性爆发的戏剧性变化。由于肿块引起的结构损害
7、导致的昏迷可以出现损害同侧的背景活动减弱、不对称节律性波。,脑血管意外,在ASHT中,CT或MRI被用于评估结构异常,但是Sloan18指出,大脑和脑干功能的完整性仅能通过临床检查和神经生理学试验来确定。,在许多ASHT的病人中,为控制通气或躁动早期使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂而使神经检查不能发现特征表现。在这些病人中,脑的功能状态仅能通过神经生理学监测确定。,相关和预期研究显示的信息提示CEEG监测对ASHT(急性严重头部外伤)后期NCSE(非痉挛性癫痫)的识别、颅内压增高的治疗、脑占位效应的早期识别是有益的。,案例,*,女,70岁 主诉:突发意识不清2天 头CT示左侧基底节出血,破入脑室 诊
8、断脑出血,出血量增加,家属拒绝手术 查体:中昏迷,四肢刺激无活动 发病1月,阵发性呼吸增快、心率增快,发病第3天,发病1月余,脑电图,伴呼吸快、心率快、瞳孔大,颅内压监测,目前常用的监测方法有以下几种: (1)监测意识状态变化 当大脑皮层和脑干网状结构随着颅内压的增高而收到损伤时,必然引起意识状态的变化。意识障碍的迅速出现或意识障碍程度的迅速加深,是颅内压增高威胁生命的危险信号。,(2)监测瞳孔的变化 颅内压增高致颞叶沟回疝 瞳孔变化,(3)监测颅内压 颅内压持续监测多用有创技术,其监测敏感性优于意识障碍、瞳孔变化和其他临床表现。由于颅内压持续监测可对不同程度的颅内压及其动态变化随时显示和记录
9、,所以,具有诊断、治疗和判断预后等重要意义。,监测方法按部位不同分为脑室内压监测、硬脑膜下或硬脑膜外压力监测。脑室内压监测操作简便,准确可靠,同时能做脑室引流和药物治疗等,具有诊断和治疗双重价值;但有发生颅内感染的可能,监测时间不宜超过7天。,硬脑膜下压力监测由于准确性差,目前较少应用。硬脑膜外压力监测是将传感器(纤维光导法)直接置于硬脑膜外的方法,因硬脑膜未受损,颅内感染机会少,所测压力比脑室内压高23mmHg。,监测仪显示压力测定值和波形,正常颅内压测定值小于15mmHg;轻度颅内压增高mmHg; 中度21-40mmHg;重度40mmHg。,根据所测颅内压波形不同,分为C型波、B型波和A型
10、波。波形监测与分析有利于判断颅内压增高的程度和脑功能损伤的程度。C型波为正常或接近正常压力的波形,曲线平坦,小的起伏与呼吸、心跳有关。,B型波为每分钟0.52次、压力不超过50mmHg的锐波,表明颅内压中度或高度增高,脑的顺应性下降,呼吸和血压受到很大影响。,B型波是脑代偿功能下降的重要信号。A型波为颅内压增高特有的病理波型,即颅内压突然升至50100mmHg,持续520分钟后,骤然降至原水平或更低。,A型波的出现表明脑已处于紧张状态,颅腔代谢功能濒于衰竭。反复的A型波发作,提示脑干的压迫和扭曲严重,脑血液循环不良,部分脑组织出现“不再灌流现象”。,脑肿瘤的脑电图,脑肿瘤本身不产生脑电活动,因
11、而在脑肿瘤时所见的异常脑电图是由于脑肿瘤周围的脑组织发生机械的压迫、循环障碍等产生的。脑肿瘤的异常脑电图大致分为 局限性异常(慢波灶,脑波的左右差等) 由于肿瘤存在于深部而出现两侧同步性的远隔性慢波或者传播性慢波;,由于脑肿瘤所致的血液循环障碍、脑水肿、意识中枢的障碍等产生意识障碍时的广泛性慢波化。脑肿瘤时的异常脑电图是慢波的出现与基本节律(背景活动)的减慢,,案例:左额叶胶质细胞瘤见到的局限性慢波与广泛性慢波化(意识障碍):在枕部稍见少许910Hz的低波幅波。在右中央部(c4)见到节律。左侧比右侧波的出现率、波幅都低。并且几乎在全导程,特别在左额极、左前颞等不规则断续地出现13Hz以下的低波幅的多形性慢波(波),低波幅波重叠其上(广泛性间歇性非节律性波。这样在左侧难出现波,更明显地出现慢波。与这个病例在左额叶存在肿瘤相一致。并且健侧的右枕部波的出现率低,且平坦的时期多,推测是存在极轻度的神志不清。,谢谢,
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